Cobertura fuera de la red con Blue Shield of California

Como miembro del plan Medicare Advantage o del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare de Blue Shield of California, debe acudir a proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son:

  • Emergencias
  • Atención médica de urgencia cuando no hay un proveedor de la red disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área de cobertura)
  • Servicios de diálisis fuera del área
  • Casos en los que el plan de salud Medicare de Blue Shield of California autoriza los servicios de proveedores fuera de la red

Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios no autorizados fuera de la red.

Consulte el Capítulo 3 de la Evidencia de cobertura de su plan para obtener información completa sobre la cobertura médica fuera de la red.

 

Cobertura de medicamentos recetados fuera de la red

Cómo usar los servicios de una farmacia que no está en la red de Blue Shield of California

Tenemos una red de farmacias fuera de nuestra área de servicio a la que puede acceder para surtir recetas. Generalmente, solo cubrimos medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarle, hemos designado farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio donde puede surtir sus recetas como miembro de nuestro plan. Si no puede utilizar una farmacia de la red, estas son las circunstancias bajo las cuales cubriríamos las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red:

  • Si no puede obtener un medicamento cubierto de manera oportuna dentro de nuestra área de servicio porque no hay farmacias de la red a una distancia razonable en automóvil que brinden servicio las 24 horas
  • Si está tratando de surtir un medicamento recetado cubierto que no se encuentra disponible regularmente en una farmacia minorista o de servicio por correo de la red elegible (estos medicamentos incluyen medicamentos huérfanos, medicamentos de alto costo y medicamentos específicos, u otros productos farmacéuticos especializados) 
  • Algunas vacunas administradas en el consultorio de su médico que no están cubiertas por la Parte B de Medicare y que no pueden obtenerse de manera razonable en una farmacia de la red pueden tener cobertura para el acceso fuera de la red
  • Las recetas surtidas en farmacias fuera de la red tienen un límite de un suministro de 30 días de medicamentos cubiertos

En estas situaciones, comuníquese con Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación del miembro para encontrar una farmacia de la red en su zona.

Le recomendamos que surta todas las recetas antes de viajar fuera del área para tener un suministro adecuado. Si necesita ayuda para obtener un suministro adecuado antes de salir del área, comuníquese con Atención al Cliente.

Es posible que al adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red pague más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Reembolsamos los reclamos de farmacias fuera de la red según nuestras tarifas contratadas. La diferencia en el costo será su responsabilidad.
 

Reembolso directo para miembros

Como miembro elegible de la Parte D de Medicare, cada vez que paga de su bolsillo un medicamento recetado que está cubierto por su plan de beneficios de farmacia, puede presentar una solicitud de reembolso.

El formulario de reembolso se debe recibir dentro de los tres años a partir de la fecha en que pagó por el servicio. Este proceso se llama reembolso directo para miembros o DMR.

La presentación del formulario no es garantía de pago. No se procesarán solicitudes de reembolso sin los recibos de los medicamentos recetados.

Si necesita ayuda para completar el formulario de DMR, comuníquese con su farmacéutico o llame a Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación del miembro.

 Formulario de DMR para miembros de Medicare, inglés (PDF, 233 KB)
 Formulario de DMR para miembros de Medicare, español (PDF, 145 KB)

 Envíe el formulario de DMR completo a:

Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

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Última actualización de la página: 1 de octubre de 2023

*Copia digital gratuita sin obligación de inscripción.

† Los asesores de Blue Shield Medicare están disponibles del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y, del 1 de octubre al 31 de marzo, los siete días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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California Physicians' Service, que opera con el nombre de Blue Shield of California, es un miembro independiente de Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Para los planes Medicare Advantage de Blue Shield: Blue Shield of California es un plan HMO, plan HMO de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble, plan PPO y plan PDP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de California. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato.

 
 
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