پوشش خارج از شبکه با Blue Shield of California

شما به عنوان عضو Blue Shield of California Medicare Advantage یا Medicare Prescription Drug Plan، باید از تامین کنندگان شبکه برای دریافت مراقبت پزشکی و خدمات خود استفاده کنید. تنها موارد استثنا عبارتند از:

  • موارد اضطراری
  • مراقبت با نیاز مبرم در مواردی که تامین کننده شبکه در دسترس نیست (معمولا، زمانی که شما در خارج از منطقه هستید)
  • خدمات دیالیز خارج از منطقه
  • مواردی که در آن برنامه درمانی Blue Shield of California Medicare، اجازه استفاده از تامین کنندگان خارج از شبکه را می‌دهد

شما مسئول پرداخت هزینه خدمات غیرمجاز خارج از شبکه هستید.

برای دریافت اطلاعات کامل پوشش پزشکی خارج از شبکه، به فصل 3  مدارك بيمه  برنامه درمانی خود مراجعه کنید.

 

پوشش داروهای نسخه‌دار خارج از شبکه

استفاده از داروخانه‌ای که در شبکه Blue Shield of California نیست

ما یک شبکه داروخانه  در خارج از منطقه سرویس‌دهی خود داریم که شما می‌توانید داروهای  نسخه‌های خود را در آنجا دریافت کنید. به طور کلی، ما فقط داروهایی را پوشش می‌دهیم که فقط اگر شما قادر به استفاده از داروخانه داخل شبکه نباشید، در یک داروخانه خارج از شبکه دریافت شده باشند. برای کمک به شما، ما یک شبکه داروخانه در خارج از منطقه سرویس‌دهی خود تعیین کرده‌ایم که شما می‌توانید نسخه‌های خود را به عنوان عضو برنامه درمانی ما در آنها دریافت کنید. اگر نمی‌توانید از یک داروخانه شبكه استفاده کنید، در اینجا به شرایطی اشاره می‌شود که ما نسخه‌های دریافت شده در یک داروخانه خارج از شبکه را پوشش خواهیم داد:

  • اگر شما قادر به دریافت به موقع یک داروی تحت پوشش در محدوده سرویس‌دهی ما نیستید چون هیچ داروخانه شبکه‌ای در مسافت رانندگی معقول وجود ندارد که خدمات 24 ساعته ارایه دهد.
  • اگر شما سعی دارید داروهای نسخه‌داری را دریافت کنید که مرتب در یک خرده فروشی شبکه واجد شرایط یا داروخانه سرویس پستی موجود نمی‌شود (این داروها شامل داروهای نادر، داروهای گران و  خاص، یا دیگر داروهای تخصصی می‌شود) 
  • بعضی واکسن‌هایی که در مطب پزشک شما تزریق می‌شوند و پوشش Medicare بخش B ندارند و قاعدتا نمی‌توان آنها را در یک داروخانه داخل شبكه یافت، ممکن است برای دسترسی خارج از شبکه، پوشش داشته باشند
  • نسخه‌هایی که در داروخانه‌های خارج از شبکه دریافت می‌شوند محدود به مصرف 30 روز داروهای تحت پوشش هستند

در این مواقع، لطفا از طریق تماس با شماره روی کارت شناسایی خود، با  خدمات مشتری پیگیری کنید تا یک داروخانه شبكه در نزدیکی خود بیابید.

ما توصیه می‌کنیم که همه نسخه‌های خود را قبل از مسافرت به خارج از منطقه دریافت کنید تا ذخیره کافی داشته باشید. اگر در دریافت ذخیره کافی قبل از سفر به کمک نیاز دارید، لطفاً با خدمات مشتری تماس بگیرید.

شما ممکن است بابت داروهایی که در داروخانه خارج از شبکه دریافت می‌کنید مبلغ بیشتری نسبت به داروخانه داخل شبکه بپردازید. ما هزینه مطالبات داروخانه خارج از شبکه را به نرخ‌های قراردادی خود پرداخت می‌کنیم. پرداخت ما‌به‌تفاوت آن به عهده شما است.
 

بازپرداخت مستقیم عضو

شما به عنوان یک عضو واجد شرایط Medicare بخش D، هر زمان که بابت یک نسخه تحت پوشش در قالب برنامه مزیت داروخانه از جیب هزینه پرداخت کنید، می‌توانید درخواستی را برای بازپرداخت ارسال کنید.

فرم بازپرداخت باید ظرف مدت سه سال از تاریخ پرداخت شما بابت سرویس دریافت شود. این فرایند بازپرداخت مستقیم عضو یا DMR نامیده می‌شود.

ارسال فرم به منزله تضمین پرداخت نیست. بدون رسید نسخه، به  درخواست‌های بازپرداخت رسیدگی نمی‌شود.

اگر برای پرکردن فرم DMR نیاز به کمک دارید، لطفا با خدمات مشتری با شماره روی کارت شناسایی عضو خود تماس بگیرید.

 فرم DMR برای اعضای Medicare, English (PDF, 233 KB)
 فرم DMR برای اعضای Medicare, Español (PDF, 135 KB)

 فرم DMR تکمیل شده را به این نشانی پست کنید:

Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

Y0118_23_388A1_C 08172023
H2819_23_388A1_C 08172023

آخرین به روزرسانی صفحه: 10/01/2023

*نسخه رایگان بدون اجبار به ثبت نام.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2023. تمام حقوق محفوظ است.

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California دارنده جواز مستقل از Blue Shield Association است.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

برای برنامه‌های Blue Shield Medicare Advantage: Blue Shield of California یک برنامه HMO, HMO D-SNP, PPO و PDP است که با Medicare و برنامه Medicaid ایالت کالیفرنیا قرارداد دارد. ثبت نام در Blue Shield of California بستگی به تجدید قرارداد دارد.

 
 
این شرکت از قوانین ایالتی قابل اجرا و قوانین حقوق مدنی فدرال پیروی می کند و بر اساس نژاد، رنگ، منشاء ملی، هویت گروه قومی، وضعیت پزشکی، اطلاعات ژنتیکی، اصل و نسب، مذهب، جنسیت، وضعیت تاهل، هویت جنسی، گرایش جنسی، سن، ناتوانی ذهنی یا ناتوانی جسمی افراد را مستثنی نمی کند، یا رفتار متفاوتی با آنها قائل نمی شود. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。