Покрытие обслуживания за пределами сети от Blue Shield of California

Участники плана Blue Shield of California Medicare Advantage или плана страхового покрытия рецептурных препаратов в рамках программы Medicare должны пользоваться услугами входящих в сеть поставщиков для получения медицинского обслуживания и услуг. Единственными исключениями являются:

• чрезвычайные ситуации,
• срочно необходимое обслуживание, когда входящий в сеть поставщик услуг недоступен (как правило, когда вы находитесь за пределами зоны обслуживания),
• услуги диализа за пределами зоны обслуживания,
• случаи, когда план медицинского страхования Blue Shield of California Medicare разрешает использование поставщиков услуг, не входящих в сеть.

Вы несете ответственность за оплату полной стоимости услуг, оказанных за пределами сети без получения разрешения.

См. главу 3 Свидетельства страхового покрытия вашего плана для получения полной информации о страховом покрытии медицинского обслуживания вне сети.

Страховое покрытие рецептурных препаратов, приобретенных вне сети

Использование аптеки, не входящей в сеть Blue Shield of California

У нас есть сеть аптек за пределами нашей зоны обслуживания, где вы можете получить рецептурные препараты. Как правило, мы покрываем лекарства, приобретенные в не входящих в сеть аптеках только в том случае, если вы не можете воспользоваться услугами аптек, входящих в сеть. Для удобства мы определили входящие в сеть аптеки за пределами нашей зоны обслуживания, в которых вы можете получить рецептурные препараты, являясь участником нашего плана. Если вы не можете пользоваться услугами входящей в сеть аптеки, ниже приведены обстоятельства, при которых мы будем покрывать получение рецептурных препаратов в аптеке, не входящей в сеть плана.

• Если вы не можете своевременно получить покрываемое лекарство в пределах нашей зоны обслуживания из-за отсутствия в разумной близости сетевых аптек с круглосуточным обслуживанием.
• Если вы пытаетесь получить покрываемое рецептурное лекарство, которого нет в наличии в соответствующей сети розничных аптек или аптек, осуществляющих доставку препаратов по почте (к таким лекарствам относятся препараты для лечения редкого заболевания, дорогостоящие и уникальные препараты, а также другие специализированные лекарственные средства). 
• Некоторые вакцины, вводимые в кабинете врача, которые не покрываются Частью В по программе Medicare и не могут быть приобретены во входящей в сеть аптеке, могут быть покрыты при получении в аптеках, не входящих в сеть.
• Рецептурные препараты, приобретаемые в аптеках, не входящих в сеть, предоставляются в объеме, не превышающем 30-дневный запас.

В таких случаях, чтобы найти ближайшую входящую в сеть аптеку, обратитесь в отдел обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте участника.

Мы рекомендуем получить все рецептурные препараты перед тем, как уехать из зоны обслуживания плана, чтобы у вас был достаточный запас препаратов. Если вам необходима помощь в получении достаточного запаса препарата, перед тем как вы уедете, обратитесь в отдел обслуживания клиентов.

Возможно, вы заплатите за лекарства, полученные в аптеке, не входящей в сеть, больше, чем заплатили бы в аптеке, входящей в сеть. Мы возмещаем расходы на приобретение лекарств в аптеках, не входящих в сеть, по нашим договорным тарифам. Ответственность за разницу возлагается на вас.
 

Прямое возмещение затрат участникам

Соответствующие требованиям участники Части D по программе Medicare при оплате рецептурного препарата, покрываемого планом аптечного обслуживания, вправе подать запрос на возмещение расходов.

Заявление на возмещение расходов должно быть получено в течение трех лет с момента оплаты услуг. Этот процесс называется прямым возмещением затрат участника (DMR).

Подача формы не является гарантией возмещения. Заявки на возмещение затрат не рассматриваются, если в них отсутствует квитанция на оплату рецептурных препаратов.

Если вам нужна помощь в заполнении формы DMR, обратитесь к своему фармацевту или позвоните в отдел обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте участника.

 Форма DMR для участников Medicare, английский (PDF-файл, 233 Кб)
 Форма DMR для участников Medicare, Español (PDF-файл, 135 Кб)

 Отправьте заполненную форму DMR почтой по адресу:

Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066