Saklaw na wala sa network ng Blue Shield of California

Bilang isang miyembro ng Blue Shield of California Medicare Advantage o Medicare Prescription Drug Plan, kailangan ninyong gumamit ng mga nasa network na provider para makuha ang inyong medikal na pangangalaga at mga serbisyo. Ang mga tanging pagbubukod ay:

• Mga emergency
• Agarang kailangang pangangalaga kapag ang isang nasa network na provider ay hindi available (sa pangkalahatan, kapag nasa labas kayo ng lugar)
• Mga serbisyo ng dialysis na hindi available sa lugar
• Mga kaso kung saan pinahihintulutan ng Blue Shield of California Medicare health plan ang paggamit ng mga wala sa network na provider

Responsibilidad ninyo ang pagbabayad ng buong gastusin ng mga serbisyo ng hindi pinapahintulutang mga sebisyong wala sa network.

Mangyaring mag-refer sa Kabanata 3 ng Ebidensya ng Saklaw ng inyong plano para sa kumpletong impormasyon sa medikal na saklaw na wala sa-network.

Saklaw ng reseta na wala sa network

Paggamit ng isang pharmacy na wala sa network ng Blue Shield of California

Mayroon kaming isang network ng mga pharmacy sa labas ng aming lugar ng serbisyo kung saan ay mapupunan ninyo ang mga reseta. Sa pangkalahatan, sinasaklaw lang namin ang mga gamot na kinuha sa isang wala sa network na parmasya kapag hindi ninyo magagawang gumamit ng parmasyang nasa network. Upang tulungan kayo, mayroon kaming mga itinalagang parmasyang nasa network na nasa labas ng aming lugar ng serbisyo kung saan maaari ninyong punan ang inyong mga reseta bilang miyembro ng aming plano. Kung hindi kayo makakagamit ng pharmacy na nasa network, narito ang mga sitwasyon kung kailan sasaklawin namin ang mga reseta na pinunan sa isang wala sa network na pharmacy:

• Kung hindi kayo kaagad makakakuha ng isang saklaw na gamot sa loob ng aming lugar ng serbisyo dahil walang pharmacy na nasa network sa loob ng makatwirang distansya ng pagmamaneho na nagbibigay ng 24 oras na serbisyo
• Kung sinusubukan ninyong punan ang saklaw na inireresetang gamot na hindi karaniwang may stock sa isang karapat-dapat na network retail o mail service na pharmacy (kasama sa mga gamot na ito ang mga orphan drug, mahal at kakaibang mga gamot, o ibang mga espesyalidad na pharmaceutical) 
• Ang ilang mga bakunang ibinibigay sa tanggapan ng inyong doktor na hindi saklaw sa ilalim ng Medicare Part B at hindi makatwirang makukuha sa isang pharmacy na nasa network ay maaaring masaklaw sa ilalim ng aming access na wala sa network.
• Ang mga resetang pinunan sa mga wala sa network na pharmacy ay limitado sa pang-30 araw na supply ng mga saklaw na gamot

Sa mga sitwasyong ito, pakisuri sa Serbisyo sa Customer sa numero sa inyong ID card ng miyembro upang maghanap ng pharmacy na nasa network na malapit sa inyo.

Inirerekumenda naming punan ninyo ang lahat ng reseta bago maglakbay palabas sa lugar nang sa gayon ay mayroon kayong sapat na supply. Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagkuha ng sapat na supply bago ang inyong pag-alis, mangyaring makipag-ugnayan sa Serbisyo sa Customer.

Maaari kayong magbayad ng higit pa para sa anumang gamot na kukunin ninyo sa wala sa network na pharmacy kaysa mababayaran sana ninyo sa pharmacy na nasa network. Ire-reimburse namin kayo para sa mga pag-claim na wala sa network na parmasya sa aming mga nakakontratang rate. Kayo ang mananagot sa labis na halaga.
 

Direktang pag-reimburse sa miyembro

Bilang isang karapat-dapat na miyembro ng Medicare Part D, sa bawat pagkakataon na magbabayad kayo mula sa sariling bulsa para sa isang resetang saklaw sa ilalim ng inyong plano ng benepisyo ng pharmacy, maaari kayong magsumite ng isang kahilingan para sa pag-reimburse.

Kailangang matanggap ang form ng pag-reimburse sa loob ng tatlong taon mula sa petsa na binayaran ninyo ang serbisyo. Tinatawag ang prosesong ito na direktang pag-reimburse sa miyembro o direct member reimbursement (DMR).

Hindi garantiya ng pagbabayad ang pagsusumite ng form.  Hindi maipoproseso ang mga kahilingan sa pag-reimburse kung walang mga resibo ng reseta.

Kung kailangan ninyo ng tulong sa pagkumpleto ng DMR form, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong pharmacist o tumawag sa Serbisyo sa Customer sa numero sa inyong ID card ng miyembro.

 DMR form para sa mga miyembro ng Medicare, Ingles (PDF, 233 KB)
 DMR form para sa mga miyembro ng Medicare, Español (PDF, 135 KB)

 Ipadala sa koreo ang sinagutang DMR form sa:

Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066