ការធានារ៉ាប់រងក្រៅបណ្តាញជាមួយនឹង Blue Shield of California

ក្នុងនាមជាសមាជិករបស់គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage ឬគម្រោង Medicare Prescription Drug Plan អ្នកត្រូវតែប្រើអ្នកផ្តល់សេវាក្នុងបណ្តាញដើម្បីទទួលបានការថែទាំ និងសេវាវេជ្ជសាស្រ្តរបស់អ្នក។ ករណីលើកលែងតែមួយគត់ គឺ៖

• ភាពអាសន្ន
• ការព្យាបាលដែលត្រូវការជាបន្ទាន់នៅពេលដែលអ្នកផ្តល់សេវាក្នុងបណ្តាញមិនអាចរកបាន (ជាទូទៅ នៅពេលអ្នកនៅក្រៅតំបន់)
• សេវាលាងឈាមក្រៅតំបន់
• ករណីដែលគម្រោងសុខភាព Medicare របស់ Blue Shield of California អនុញ្ញាតឱ្យប្រើប្រាស់អ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ

អ្នកទទួលខុសត្រូវចំពោះការបង់ថ្លៃសេវាពេញរបស់សេវាក្រៅបណ្តាញដែលមិនបានអនុញ្ញាត។

សូមមើលជំពូកទី 3 នៃ ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង របស់គម្រោងរបស់អ្នកសម្រាប់ព័ត៌មានពេញលេញអំពីការធានារ៉ាប់រងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តនៅក្រៅបណ្តាញ។

ការធានារ៉ាប់រងលើឱសថមានវេជ្ជបញ្ជាក្រៅបណ្តាញ

ការប្រើប្រាស់ឱសថស្ថានដែលមិនមាននៅក្នុងបណ្តាញ Blue Shield of California

យើងមានបណ្តាញឱសថស្ថាន នៅខាងក្រៅតំបន់សេវារបស់យើងដែលអ្នកអាចបើក ឱសថមានវេជ្ជបញ្ជាបាន។ ជាទូទៅ យើងធានារ៉ាប់រងតែឱសថដែលបានបើកនៅឱសថស្ថានក្រៅបណ្តាញ នៅពេលដែលអ្នកមិនអាចប្រើប្រាស់ឱសថស្ថានក្នុងបណ្តាញប៉ុណ្ណោះ។ ដើម្បីជួយដល់អ្នក យើងមានឱសថស្ថានក្នុងបណ្តាញដែលបានកំណត់នៅក្រៅតំបន់សេវារបស់យើង ដែលអ្នកអាចបើកវេជ្ជបញ្ជារបស់អ្នកក្នុងនាមជាសមាជិកនៃគម្រោងរបស់យើង។ ប្រសិនបើអ្នកមិនអាចប្រើប្រាស់ឱសថស្ថានក្នុងបណ្តាញបានទេនោះ នេះគឺជាកាលៈទេសៈដែលយើងនឹងធានារ៉ាប់រងលើឱសថមានវេជ្ជបញ្ជាដែលបានបើកនៅឱសថស្ថានក្រៅបណ្តាញ៖

• ប្រសិនបើអ្នកមិនអាចទទួលបានឱសថដែលត្រូវបានធានារ៉ាប់រងទាន់ពេលវេលានៅក្នុងតំបន់សេវាកម្មរបស់យើង ដោយសារតែមិនមានឱសថស្ថានក្នុងបណ្តាញក្នុងចម្ងាយបើកបរសមហេតុផលដែលផ្តល់សេវាកម្ម 24 ម៉ោងទេនោះ។
• ប្រសិនបើអ្នកកំពុងព្យាយាមបើកឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជាដែលត្រូវបានធានារ៉ាប់រង ដែលមិនមានស្តុកទុកជាប្រចាំនៅឱសថស្ថានលក់រាយ ឬឱសថស្ថានផ្ដល់សេវាផ្ញើឱសថតាមប្រៃសណីយ៍ក្នុងបណ្តាញដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន (ឱសថទាំងនេះរួមមានឱសថសម្រាប់ព្យាបាលជំងឺកម្រ ឱសថដែលមានតម្លៃខ្ពស់ និងតែមួយគត់ ឬឱសថពិសេសផ្សេងទៀត)។ 
• វ៉ាក់សាំងមួយចំនួនដែលបានផ្តល់នៅក្នុងការិយាល័យគ្រូពេទ្យរបស់អ្នកដែលមិនត្រូវបានធានារ៉ាប់រងនៅក្រោម Medicare ផ្នែក B ហើយមិនអាចទទួលបានដោយសមហេតុផលនៅឱសថស្ថានក្នុងបណ្តាញអាចត្រូវបានធានារ៉ាប់រងនៅក្រោមការចូលប្រើក្រៅបណ្តាញរបស់យើង។
• វេជ្ជបញ្ជាដែលបានបើកនៅឱសថស្ថានក្រៅបណ្តាញត្រូវបានកំណត់ចំពោះការផ្គត់ផ្គង់ឱសថដែលត្រូវបានធានារ៉ាប់រងរយៈពេល 30 ថ្ងៃ

នៅក្នុងស្ថានភាពទាំងនេះ សូមពិនិត្យជាមួយផ្នែកសេវាបម្រើ អតិថិជនតាមលេខដែលនៅលើកាតសម្គាល់សមាជិករបស់អ្នក ដើម្បីកំណត់ទីតាំងឱសថស្ថានក្នុងបណ្តាញដែលនៅជិតអ្នក។

យើងសូមណែនាំឱ្យអ្នកបើកឱសថតាមវេជ្ជបញ្ជាទាំងអស់ មុនពេលធ្វើដំណើរចេញពីតំបន់នោះ ដើម្បីឱ្យអ្នកមានការផ្គត់ផ្គង់គ្រប់គ្រាន់។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយក្នុងការទទួលបានការផ្គត់ផ្គង់គ្រប់គ្រាន់មុនពេលអ្នកចាកចេញ សូមទាក់ទងមកកាន់ផ្នែកសេវាបម្រើអតិថិជន។

អ្នកអាចនឹងបង់ថ្លៃច្រើនជាងសម្រាប់ឱសថណាមួយដែលអ្នកទទួលបាននៅឱសថស្ថានក្រៅបណ្តាញជាងអ្វីដែលអ្នកនឹងត្រូវបង់ថ្លៃនៅឱសថស្ថានក្នុងបណ្តាញ។ យើងចេញសងវិញសម្រាប់ការទាមទារឱសថស្ថានក្រៅបណ្តាញតាមតម្លៃដែលបានចុះកិច្ចសន្យារបស់យើង។ ភាពខុសគ្នាក្នុងការចំណាយនឹងក្លាយជាទំនួលខុសត្រូវរបស់អ្នក។
 

សំណងសម្រាប់សមាជិកដោយផ្ទាល់

ក្នុងនាមជាសមាជិករបស់ Medicare ផ្នែក D ដែលមានសិទ្ធិទទួលបានការធានារ៉ាប់រង នៅពេលណាដែលអ្នកបង់ប្រាក់ចេញពីហោប៉ៅសម្រាប់វេជ្ជបញ្ជាដែលត្រូវបានធានារ៉ាប់រងក្រោមគម្រោងអត្ថប្រយោជន៍ឱសថស្ថានរបស់អ្នក នោះអ្នកអាចដាក់សំណើសុំសំណងបាន។

ទម្រង់ពាក្យសំណងត្រូវតែទទួលបានក្នុងរយៈពេលបីឆ្នាំ គិតចាប់ពីថ្ងៃដែលអ្នកបានបង់ថ្លៃសេវា។ ដំណើរការនេះត្រូវបានគេហៅថា សំណងសមាជិកដោយផ្ទាល់ ឬ DMR។

ការដាក់បញ្ជូនទម្រង់ពាក្យ គឺមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ប្រាក់ទេ។ ការស្នើសុំសំណង នឹងមិនត្រូវបានដំណើរការដោយគ្មានបង្កាន់ដៃររបស់វេជ្ជបញ្ជានោះទេ។

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយក្នុងការបំពេញទម្រង់បែបបទ DMR សូមទាក់ទងមកកាន់ឱសថការីរបស់អ្នក ឬទូរសព្ទមកកាន់ផ្នែកសេវាបម្រើអតិថិជនតាមលេខដែលនៅលើកាតសម្គាល់សមាជិករបស់អ្នក។

 ទម្រង់ DMR សម្រាប់ សមាជិក Medicare ភាសាអង់គ្លេស (PDF, X KB)
 ទម្រង់ DMR សម្រាប់ សមាជិក Medicare ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X KB)

 ផ្ញើទម្រង់បែបបទ DMR ដែលបានបំពេញរួចតាមប្រៃសណីយ៍ទៅកាន់៖

Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066