Blue Shield ofrece
Documentos del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage
En esta página se enumeran todos los documentos de su plan Medicare Advantage de Blue Shield of California, incluido el formulario de inscripción, la lista de verificación para la inscripción, el aviso multilingüe y las calificaciones de estrellas de Medicare.
Puede usar los documentos del plan como ayuda para comprender su plan.
La Evidencia de Cobertura (EOC) describe en detalle los beneficios de atención médica cubiertos por su plan.
El Resumen de Beneficios (SOB) es un documento simplificado que describe sus beneficios y cobertura de salud.
El Aviso Anual de Cambios (ANOC) es un resumen de todos los cambios en los costos y la cobertura de su plan que entran en vigencia cada 1 de enero.
Para obtener información sobre los derechos y responsabilidades de los miembros y de Blue Shield of California al momento de la cancelación de su membresía, consulte el Capítulo 10 de su EOC (enlace a continuación).
Blue Shield 65 Plus (HMO)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 441 KB) / Español (PDF, 699 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 344 KB) / Español (PDF, 417 KB)
Formulario de Inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) - Condado de Kern
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 533 KB) / Español (PDF, 758 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 289 KB) / Español (PDF, 650 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de Riverside
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 363 KB) / Español (PDF, 595 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 322 KB) / Español (PDF, 621 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de San Bernardino
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 561 KB) / Español (PDF, 790 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 291 KB) / Español (PDF, 365 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condado de San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 706 KB) / Español (PDF, 686 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 250 KB) / Español (PDF, 348 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus (HMO) – Condados de Santa Bárbara y San Luis Obispo
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 122 KB) / Español (PDF, 171 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 288 KB) / Español (PDF, 329 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) - Condados de San Bernardino y Riverside
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.6 MB) / Español (PDF, 1.8 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 138 KB) / Español (PDF, 663 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 343 KB) / Español (PDF, 622 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 736 KB) / Español (PDF, 660 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 336 KB) / Español (PDF, 573 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Inspire (HMO), Blue Shield Enhanced (HMO) y Blue Shield Select (PPO)
Blue Shield Inspire (HMO) – Condados de Alameda y San Mateo
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 830 KB) / Español (PDF, 912 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 294 KB) / Español (PDF, 391 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (DF 71 KB)
Formulario de certificación AAA: Inglés (PDF, 78 KB) / Español (PDF, 77 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) – Condados de San Joaquín, Stanislaus, Merced y Santa Clara
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 616 KB) / Español (PDF, 846 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 241 KB) / Español (PDF, 618 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Formulario de certificación AAA: Inglés (PDF, 77 KB) / Español (PDF, 78 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) - Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.6 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 765 KB) / Español (PDF, 698 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 241 KB) / Español (PDF, 323 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Enhanced (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.7 MB) / Español (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 122 KB) / Español (PDF, 167 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 234 KB) / Español (PDF, 216 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield Select (PPO) – Condado de Alameda
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.3 MB) / Español (PDF, 1.2 MB) / Chino (tradicional) (PDF, 1.7 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 889 KB) / Español (PDF, 1.1 MB) / Chino (tradicional) (PDF, 887 MB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 251 KB) / Español (PDF, 328 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 948 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 298 KB) / Español (PDF, 317 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 492 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB) / Chino (tradicional) (PDF, 220 KB)
Formulario de certificación AAA: Inglés (PDF, 77 KB) / Español (PDF, 78 KB) / Chino (tradicional) (PDF 129 KB)
Blue Shield Select (PPO) - Condados de Orange y San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.5 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 165 KB) / Español (PDF, 1.1 MB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 313 KB) / Español (PDF, 263 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 298 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) – Condados de Los Ángeles y Orange
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.3 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (119 KB) / Español (PDF, 507 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 498 KB) / Español (PDF, 429 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) – Condado de San Diego
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 592 KB) / Español (PDF, 699 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 453 KB) / Español (PDF, 708 KB)
Formulario de inscripción: Inglés (PDF, 324 KB) / Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción: Inglés (PDF, 160 KB) / Español (PDF, 71 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) y Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – Condados de Los Ángeles y San Diego
Evidencia de cobertura (EOC):
Inglés (PDF, 1.5 MB)
Español (PDF, 2 MB)
Árabe (PDF, 3 MB)
Armenio (PDF, 3.2 MB)
Chino (simplificado) (PDF, 2.1 MB)
Chino (tradicional) (PDF, 2.1 MB)
Farsi (PDF, 3.1 MB)
Jemer (PDF, 2.6 MB)
Coreano (PDF, 3.7 MB)
Ruso (PDF, 2.6 MB)
Tagalo (PDF, 2.1 MB)
Vietnamita (PDF, 3 MB)
Resumen de Beneficios (SOB):
Inglés (PDF, 476 KB)
Español (PDF, 678 KB)
Árabe (PDF, 835 KB)
Armenio (PDF, 901 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 768 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 719 KB)
Farsi (PDF, 808 KB)
Jemer (PDF, 736 KB)
Coreano (PDF, 1 MB)
Ruso (PDF, 902 KB)
Tagalo (PDF, 648 KB)
Vietnamita (PDF, 905 KB)
Aviso Anual de Cambios:
Inglés (PDF, 370 KB)
Español (PDF, 251 KB)
Árabe (PDF, 573 KB)
Armenio (PDF, 501 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 453 KB)
Chineo (tradicional) (PDF, 502 KB)
Farsi (PDF, 593 KB)
Jemer (PDF, 587 KB)
Coreano (PDF, 537 KB)
Ruso (PDF, 434 KB)
Tagalo (PDF, 337 KB)
Vietnamita (PDF, 509 KB)
Formulario de inscripción:
Inglés (PDF, 290 KB)
Español (PDF, 332 KB)
Árabe (PDF, 450 KB)
Armenio (PDF, 355 KB)
Chino (Simplificado) (PDF, 399 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 470 KB)
Farsi (PDF, 477 KB)
Jemer (PDF, 374 KB)
Coreano (PDF, 328 KB)
Ruso (PDF, 366 KB)
Tagalo (PDF, 279 KB)
Vietnamita (PDF, 396 KB)
Lista de verificación para la preinscripción:
Inglés (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB)
Árabe (PDF, 287 KB)
Armenio (PDF, 90 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 262 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 26 8KB)
Jemer (PDF, 96 KB)
Coreano (PDF, 196 KB)
Ruso (PDF, 271 KB)
Tagalo (PDF, 141 MB)
Vietnamita (PDF, 218 KB)
Resumen de resultados de la evaluación del Modelo de Atención:
Inglés (PDF, 710 KB)
Español (PDF, 843 KB)
Árabe (PDF, 351 KB)
Armenio (PDF, 292 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 326 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 509 KB)
Farsi (PDF, 387 KB)
Jemer (PDF, 497 KB)
Coreano (PDF, 367 KB)
Ruso (PDF, 384 KB)
Tagalo (PDF, 962 KB)
Vietnamita (PDF, 342 KB)
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – Condados de Orange y San Bernardino
Evidencia de cobertura (EOC): Inglés (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.6 MB)
Resumen de beneficios (SOB): Inglés (PDF, 250 KB) / Español (PDF, 825 KB)
Aviso anual de cambios: Inglés (PDF, 706 KB) / Español (PDF, 768 KB)
Lista de verificación para la preinscripción:
Inglés (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB)
Árabe (PDF, 287 KB)
Armenio (PDF, 90 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 262 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 216 KB)
Farsi (PDF, 26 8KB)
Jemer (PDF, 96 KB)
Coreano (PDF, 196 KB)
Ruso (PDF, 271 KB)
Tagalo (PDF, 141 MB)
Vietnamita (PDF, 218 KB)
Resumen de resultados de la evaluación del Modelo de Atención:
Inglés (PDF, 710 KB)
Español (PDF, 843 KB)
Árabe (PDF, 386, KB)
Armenio (PDF, 375 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 393 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Jemer (PDF, 387 KB)
Coreano (PDF, 442 KB)
Ruso (PDF, 526 KB)
Tagalo (PDF, 1 MB)
Vietnamita (PDF, 400 KB)
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) – Condados de Merced, San Joaquín y Stanislaus
Evidencia de cobertura (EOC):
Inglés (PDF, 1 MB)
Español (PDF, 1.1 MB)
Resumen de Beneficios (SOB):
Inglés (PDF, 460 KB)
Español (PDF, 819 KB)
Aviso Anual de Cambios:
Inglés (PDF, 801 KB)
Español (PDF, 277 KB)
Formulario de inscripción:
Inglés (PDF, 324 KB)
Español (PDF, 317 KB)
Lista de verificación preinscripción:
Inglés (PDF, 69 KB)
Español (PDF, 69 KB)
Árabe (PDF, 287 KB)
Armenio (PDF, 90 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 262 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 216 KB)
Persa (PDF, 268KB)
Jemer (PDF, 96 KB)
Coreano (PDF, 196 KB)
Ruso (PDF, 271 KB)
Tagalo (PDF, 141 MB)
Vietnamita (PDF, 218 KB)
Resumen de resultados de la evaluación del Modelo de Atención:
Inglés (PDF, 710 KB)
Español (PDF, 843 KB)
Árabe (PDF, 386 KB)
Armenio (PDF, 375 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 393 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 469 KB)
Farsi (PDF, 423 KB)
Jemer (PDF, 387 KB)
Coreano (PDF, 442 KB)
Ruso (PDF, 526 KB)
Tagalo (PDF, 1 MB)
Vietnamita (PDF, 401 KB)
Formulario de certificación AAA:
Inglés (PDF, 78 KB)
Español (PDF, 77 KB)
Formulario de Certificación de Alimentos Saludables:
Inglés (PDF, 75 KB)
Español (PDF, 79 KB)
Aviso de no discriminación y aviso multilingüe, y calificaciones de estrellas de Blue Shield MA-PD
Avisos multilingüe y de no discriminación
Aviso multilingüe para planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage de Blue Shield:
Inglés (PDF, 1.1 MB)
Aviso de No Discriminación para planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage de Blue Shield:
Inglés (PDF, 472 KB) / Español (PDF, 414 KB)
Aviso multilingüe para Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) y Blue Shield Inspire (HMO D-SNP):
Inglés (PDF, 1.1 MB)
Aviso de asistencia de idiomas para Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) – Condados de Los Ángeles y San Diego:
Inglés (PDF, 1.27 MB)
Calificaciones de estrellas para MA-PD de Blue Shield
Calificaciones en estrellas de Medicare para Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), Blue Shield Inspire (HMO) y Blue Shield Enhanced (HMO)*
Inglés (PDF, 112 KB)
Español (PDF, 152 KB)
Calificación en estrellas de Medicare de Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) y Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)*
Inglés (PDF, 170 KB)
Español (PDF, 160 KB)
Árabe (PDF, 161 KB)
Armenio (PDF, 154 KB)
Chino (simplificado) (PDF, 130 KB)
Chino (tradicional) (PDF, 135 KB)
Farsi (PDF, 182 KB)
Jemer (PDF, 118 KB)
Coreano (PDF, 118 KB)
Ruso (PDF, 167 KB)
Tagalo (PDF, 94 KB)
Vietnamita (PDF, 187 KB)
Calificaciones en estrellas de Medicare de Blue Shield AdvantageOptium Plan (HMO) y AdvantageOptium Plan 1 (HMO)*
Inglés (PDF, 163 KB) / Español (PDF, 135 KB)
Calificaciones de estrellas de Medicare de Blue Shield PPO*
Inglés (PDF, 163 KB)
Español (PDF, 135 KB)
Chino (PDF, 132 KB)
*Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas.
Consulte nuestra lista de navegadores compatibles al descargar o visualizar documentos PDF.
También puede iniciar sesión en su cuenta en línea e ir a la sección Beneficios en su panel de miembro.
Si necesita ayuda para comprender sus documentos, llame a:
- Servicio al Cliente para planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage de Blue Shield of California al (800) 776-4466 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.
- Servicio al Cliente para planes Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) y Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) al (800) 452-4413 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana.
- Para obtener ayuda en su idioma, revise el Aviso multilingüe y el Aviso de no discriminación disponibles para descargar en esta página.
Y0118_23_408A3_M Accepted 12102023
H2819_23_408A3_M Accepted 12102023
Última actualización de la página: 1/1/2024
