Fraude, derroche y abuso

Fraude en atención médica

El propósito de esta información es no solo que conozca en mayor detalle todo lo relativo al fraude en atención médica, sino también invitarlo a cooperar con nosotros denunciando incidentes sospechosos a Blue Shield of California. Es importante que todos conozcan posibles situaciones de fraude y abuso y denuncien el incidente lo antes posible.

Ya sea que se trate de una iniciativa organizada por un proveedor, miembro o cualquier otro individuo para engañar deliberadamente, o de un proveedor de atención médica que ocasionalmente infringe las reglas para atender las supuestas necesidades de un paciente, el fraude en la atención médica es un problema grave, cada vez más frecuente. Explota a los pacientes y les arrebata servicios y recursos fundamentales para su bienestar.

Por definición, fraude significa que alguien intenta obtener algo de valor engañando, tergiversando u ocultando intencionalmente. La variedad de fraudes es casi tan amplia como la variedad de personas que los cometen, y el sistema de atención médica no escapa a este problema. Los siguientes son algunos ejemplos de tipos comunes de fraude en la atención médica:

• Fraude de proveedores
  • Facturación por servicios no prestados
  • Facturación de servicios "gratuitos"
  • Informes incorrectos de diagnósticos o procedimientos para aumentar al máximo los pagos
  • Exención del deducible y/o copago (cobro por separado, codificación de servicios más costosos de los que se prestaron)
  • Tergiversación de fechas o descripciones de servicios
  • Facturación de servicios sin cobertura como artículos cubiertos
• Fraude de suscriptores
  • “Prestar" una tarjeta de identificación a alguien
  • Alterar los montos cobrados en formularios de reclamo o recibos de recetas
  • Presentación de reclamos falsos
• Fraude de no suscriptores
  • Uso de una tarjeta de identificación robada para recibir servicios médicos

El fraude en la atención médica le cuesta a los Estados Unidos aproximadamente 60 mil millones de dólares al año. En 1989, Blue Shield estableció la Unidad de Investigaciones Especiales con el fin de centralizar los esfuerzos de la empresa para combatir esta actividad criminal.

La cooperación con las campañas antifraude en la industria, así como con las agencias reguladoras federales, estatales y las autoridades locales, es una parte crucial de las actividades del departamento. Las actividades delictivas se remiten a la agencia gubernamental correspondiente lo más rápido posible.

Qué hacer si sospecha de un fraude

Instamos a todas las personas a que nos informen cuando sospechen de fraude. Si en algún momento sospecha de que una situación podría ser fraudulenta, llámenos lo antes posible. Todos los incidentes denunciados se toman en serio. Puede denunciar de manera anónima o incluir su información de contacto. La SIU revisa todas las denuncias y puede comunicarse con usted si necesita información adicional.

Cada incidente de fraude, descubierto e impedido, ahorra dinero a todos los consumidores. Y eso es tan importante para usted como para nosotros.

• (800) 221-2361: Esta línea directa es administrada por la Unidad de Investigaciones Especiales de Blue Shield durante el horario de atención habitual y brinda información sobre denuncias.
• (855) 296-9092: Esta línea directa está abierta las 24 horas, todos los días del año y está disponible para solicitar información y denunciar presuntos fraudes.
• Envíe un correo electrónico a MedicareStopFraud@bIueshieIdca.com por presuntos fraudes contra Medicare.
• Puede enviar una consulta a través de Internet ingresando en https://www.blueshieldca.com/en/home/about-blue-shield/preventing-fraud/fraud-report
• Para hablar con Medicare, llame al: (800) 633-4227, las 24 horas, los siete días de la semana [TTY: (877) 486-2048]