تغطية غير تابعة للشبكة مع Blue Shield of California

باعتبارك أحد أعضاء Blue Shield of California Medicare Advantage أو أحد أعضاء خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare، يجب عليك الاستعانة بموفري الرعاية التابعين للشبكة للحصول على الرعاية والخدمات الطبية الخاصة بك. الاستثناءات الوحيدة هي:

  • حالات الطوارئ
  • الرعاية اللازمة بشكل عاجل عندما لا يكون موفر رعاية تابع للشبكة متاحًا (بشكل عام، عندما تكون خارج المنطقة)
  • خدمات غسيل الكلى خارج نطاق المنطقة
  • الحالات التي تصرح فيها خطة Blue Shield of California Medicare الصحية بالاستعانة بموفري رعاية غير تابعين للشبكة

تتحمل مسؤولية دفع التكلفة الكاملة للخدمات غير المصرح بها غير التابعة للشبكة.

يرجى الرجوع إلى الفصل 3 من دليل التغطية لخطتك للحصول على معلومات كاملة عن التغطية الطبية غير التابعة للشبكة.

 

تغطية الوصفات الطبية غير التابعة للشبكة

استخدام صيدلية غير تابعة لشبكةBlue Shield of California

لدينا شبكة الصيدليات خارج منطقة خدمتنا حيث يمكنك صرف الوصفات الطبية. بشكل عام، نحن نغطي فقط الأدوية التي يتم صرفها من صيدلية غير تابعة للشبكة عندما لا تكون قادرًا على استخدام صيدلية تابعة للشبكة. لمساعدتك، قمنا بتعيين صيدليات غير تابعة للشبكة خارج منطقة خدمتنا حيث يمكنك صرف الوصفات الطبية المقررة لك بصفتك عضوًا في خطتنا. إذا لم تتمكن من استخدام صيدلية تابعة للشبكة، فإليك الظروف التي بموجبها نقوم بتغطية الوصفات الطبية التي يتم صرفها من صيدلية غير تابعة للشبكة:

  • إذا لم تتمكن من الحصول على دواء من الأدوية الخاضعة للتغطية في الوقت المناسب داخل منطقة خدمتنا نظرًا لعدم توفر صيدليات تابعة للشبكة ضمن مسافة قيادة معقولة توفر خدمة على مدار 24 ساعة.
  • إذا كنت تحاول صرف أدوية مقررة بوصفة طبية خاضعة للتغطية ولا يتم توافرها بشكل منتظم في إحدى صيدليات البيع بالتجزئة أو خدمة البريد التابعة للشبكة المؤهلة (تشمل هذه الأدوية أدوية الأمراض النادرة، والأدوية عالية التكلفة والفريدة من نوعها، أو المستحضرات الصيدلانية المتخصصة الأخرى) 
  • بعض الأمصال التي يتم إعطاؤها في عيادة طبيبك المعالج والتي لا يغطيها القسم B في برنامج Medicare ولا يمكن الحصول عليها بشكل معقول من صيدلية تابعة للشبكة قد تتم تغطيتها من خلال صيدليات غير تابعة للشبكة لدينا.
  • تقتصر الوصفات الطبية التي يتم صرفها في الصيدليات غير التابعة للشبكة على صرفية لمدة 30 يومًا من الأدوية الخاضغة للتغطية.

في هذه المواقف، يرجى مراجعة خدمة العملاء على الرقم الموجود على بطاقة مُعرِّف العضوية الخاصة بك لتحديد موقع صيدلية تابعة للشبكة القريبة منك.

نوصيك بصرف جميع الوصفات الطبية قبل السفر خارج المنطقة حتى يكون لديك صرفيات كافية. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في الحصول على صرفيات كافية قبل المغادرة، فيرجى الاتصال بخدمة العملاء.

قد تدفع مقابل أي أدوية تحصل عليها من صيدلية غير تابعة للشبكة أكثر مما كنت ستدفعه في صيدلية تابعة للشبكة. نحن نقوم بسداد مطالبات الصيدليات غير التابعة للشبكة بالأسعار المتعاقد عليها. ستتحمل فرق التكلفة.
 

التعويض المباشر للأعضاء

باعتبارك عضوًا مؤهلاً في القسم D في برنامج Medicare، في أي وقت تقوم فيه بالدفع من أموالك الخاصة مقابل وصفة طبية يتم تغطيتها بموجب خطة مزايا الصيدلية الخاصة بك، يمكنك تقديم طلب للتعويض.

يجب أن يتم استلام نموذج التعويض في غضون ثلاث سنوات من تاريخ الدفع مقابل الخدمة. تسمى هذه العملية التعويض المباشر للأعضاء أو DMR.

تقديم النموذج ليس ضمانًا للدفع. لن يتم اتخاذ إجراءات بشأن طلبات التعويض بدون إيصالات الوصفات الطبية.

إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في إكمال نموذج DMR، فيرجى الاتصال بالصيدلاني أالخاص بك و الاتصال بخدمة العملاء على الرقم الموجود على بطاقة مُعرِّف العضوية الخاصة بك.

 نموذج DMR لأعضاء برنامج Medicare، الإنجليزية (PDF، الحجم 233 كيلوبايت)
 نموذج DMR لأعضاء برنامج Medicare، الإسبانية (PDF، الحجم 135 كيلوبايت)

 أرسل نموذج DMR المكتمل إلى:

Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

Y0118_23_388A1_C 08172023
H2819_23_388A1_C 08172023

تاريخ آخر تحديث للصفحة: 10/01/2023

*نسخة رقمية مجانية دون الالتزام بالاشتراك.

† مستشارو Blue Shield Medicare متاحون من 1 أبريل إلى 30 سبتمبر: من 8 ص إلى 8 م، خلال أيام العمل ومن 1 أكتوبر إلى 31 مارس: من 8 ص إلى 8 م، سبعة أيام الأسبوع.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2025. جميع الحقوق محفوظة.

تُعد California Physician’s Service المعروفة أيضًا باسم Blue Shield of California عضوًا مستقلًا في Blue Shield Association

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

بالنسبة لخطط Blue Shield Medicare Advantage: خطة Blue Shield of California هى خطة منظمة الحفاظ على الصحة (HMO) و خطة الأهلية للتغطية الثنائية لذوي الاحتياجات الخاصة لمنظمة الحفاظ على الصحة (HMO D-SNP) وخطة منظمة موفري الرعاية المفضلين (PPO) و خطة PDP متعاقدة مع كل من برنامج Medicare وبرنامج California State Medicaid. يعتمد الاشتراك في Blue Shield of California على تجديد العقد.

 
 
تلتزم الشركة بقوانين الحقوق المدنية الفيدرالية السارية والخاصة بالولاية ولا تمارس التمييز أو تُقصي الأشخاص أو تفرق بينهم في المعاملة على أساس العرق أو اللون أو الأصل القومي أو تحديد المجموعة العرقية أو الحالة الطبية أو المعلومات الجينية أو النسب أو الدين أو الجنس أو الحالة الاجتماعية أو النوع أو الهوية الجنسية أو التوجه الجنسي أو العمر أو الإعاقة العقلية أو الجسدية. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。