Nag-aalok ang Blue Shield ng

2025 Mga Dokumento ng Medicare Advantage Prescription Drug Plan

Lahat ng dokumento ng plano ng Blue Shield of California Medicare Advantage, kabilang ang form para sa pag-e-enroll, checklist ng enrollment, abiso sa maraming wika/Serbisyo ng Interpreter sa Iba't Ibang Wika, at Medicare Star Ratings ay nakalista sa page na ito.

Puwede mong gamitin ang mga dokumento ng plano para mas maintindihan ang iyong plano.

  • Detalyadong inilalarawan ng Ebidensya ng Saklaw (Evidence of Coverage, EOC) ang mga benepisyo ng pangangalagang pangkalusugan na saklaw ng iyong plano.
  • Ang Buod ng Mga Benepisyo (Summary of Benefits, SOB) ay isang pinasimpleng dokumento na nagsasaad ng iyong mga benepisyo at saklaw sa kalusugan.
  • Ang Taunang Abiso ng Mga Pagbabago (Annual Notice of Changes, ANOC) ay isang buod ng anumang mga pagbabago sa mga gastusin at saklaw ng iyong plano, na nagiging epektibo kada Enero 1.

Para sa impormasyon tungkol sa mga karapatan at responsibilidad ng miyembro at ng Blue Shield of California sa panahon ng disenrollment, pakitingnan ang Kabanata 10 sa iyong EOC na naka-link sa ibaba.

Blue Shield 65 Plus (HMO)

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.2 MB) / Español (PDF, 1.3 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 304 KB) / Español (PDF, 238 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: English (PDF, 495 KB) KB) / Español (PDF, 485 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.2 MB) / Español (PDF, 1.4 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 320 KB) / Español (PDF, 215 KB)
Taunang Abiso ng mga Pagbabago: English (PDF, 499 KB) / Español (PDF, 488 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.3 MB) / Español (PDF, 1.4 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 363 KB) / Español (PDF, 595 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: English (PDF, 562 KB) / Español (PDF, 500 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.4 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 561 KB) / Español (PDF, 790 KB)
Taunang abiso ng mga Pagbabago: English (PDF, 505 KB) / Español (PDF, 483 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.4 MB) / Español (PDF, 1.5 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 706 KB) / Español (PDF, 686 KB)
Taunang Abiso ng mga Pagbabago: English (PDF, 504 KB) / Español (PDF, 493 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB) 
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.1 MB) / Español (PDF, 1.3 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 122 KB) / Español (PDF, 171 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: English (PDF,  482 KB) / Español (PDF, 491 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: Ingles (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.3 MB) / Español (PDF, 1.3 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 138 KB) / Español (PDF, 663 KB)
Taunang abiso ng mga Pagbabago: English (PDF, 500 KB) / Español (PDF, 489 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB) 
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.3 MB) / Español (PDF, 1.4 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 736 KB) / Español (PDF, 660 KB)
Taunang Abiso ng mga Pagbabago: English (PDF, 484 KB) / Español (PDF, X KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB) 
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Blue Shield Inspire (HMO) at Blue Shield Select (PPO)

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF,  1.2 MB) / Español (PDF,  1.3 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 830 KB) / Español (PDF, 912 KB)
Taunang Abiso ng mga Pagbabago: English (PDF, 504 KB) / Español (PDF, X KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB) 
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.1 MB) / Español (PDF,  1.3 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 616 KB) / Español (PDF, 846 KB)
Taunang Abiso ng mga Pagbabago: English (PDF, 503 KB) / Español (PDF, 492  KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB) 
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF,  1.2 MB) / Español (PDF,  1.4 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 765 KB) / Español (PDF, 698 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: English (PDF, 494 KB) / Español (PDF, 483 KB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabagp (Para sa mga miyembrong pormal na nasa Blue Shield Enhanced (HMO) plan): English (PDF, 506 KB) / Spanish (PDF, 503 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB) 
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.2 MB) / Español (PDF, 1.4 MB) / Chinese (Traditional) (PDF, 2.2 MB)
Buod ng Mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 889 KB) / Español (PDF, 1.1 MB) / Chinese (Traditional) (PDF, 887 MB)
Taunang Abiso ng Mga Pagbabago: English (PDF, 505 KB) / Español (PDF, 477  KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 813 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: Ingles (PDF, 614 KB) / Español (PDF, 747 KB) / Chinese (Traditional) (PDF, 914 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)  / Chinese (Traditional) (PDF, 174 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF, 1.2 MB) / Español (PDF, 1.3 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 340 KB) / Español (PDF, X MB)
Taunang Abiso ng mga Pagbabago: English (PDF, 498 KB) / Español (PDF, 473 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 614 KB) / Español (PDF, 747 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF,  1.4 MB) / Español (PDF,  1.4 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (119 KB) / Español (PDF, 507 KB)
Taunang Abiso ng mga Pagbabago: English (PDF,  496 KB) / Español (PDF,  484 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Ebidensya ng Saklaw (EOC): English (PDF,  1.3 MB) / Español (PDF, 1.4 MB)
Buod ng mga Benepisyo (SOB): English (PDF, 592 KB) / Español (PDF, 699 KB)
Taunang Abiso ng mga Pagbabago: English (PDF,  499 KB) / Español (PDF,  487 KB)
Form para sa Pag-e-enroll: English (PDF, 636 KB) / Español (PDF, 768 KB)
Checklist ng Pre-enrollment: English (PDF, 137 KB) / Español (PDF, 112 KB)


 

Abiso ng Serbisyo ng Interpreter sa Iba't Ibang Wika, mga abiso ng Walang Diskriminasyon, at mga star rating ng Blue Shield MA-PD

Abiso ng Serbisyo ng Interpreter sa Iba't Ibang Wika ng Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plans: 
English (PDF, 1.1 MB)

Abiso ng Walang Diskriminasyon ng Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plans: 
English (PDF, 525 KB) / Español (PDF, 489 KB)


 

Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO), at Blue Shield Inspire (HMO) Medicare Star Ratings* 
English (PDF, 156 KB)
Español (PDF, 139 KB)

Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) at AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO) Medicare Star Ratings* 
English (PDF, 158 KB) / Español (PDF, 157 KB)

Blue Shield PPO Medicare Star Ratings* 
English (PDF, 133 KB)
Español (PDF, 156 KB)
Chinese (PDF, 149 KB)

*Kada taon, sinusuri ng Medicare ang mga plano batay sa 5­-star rating system.


 

Pakitingnan ang aming listahan ng mga compatible na browser kapag magda-download o magbabasa ng mga PDF na dokumento.

Puwede ka ring mag-log in sa iyong online account at pumunta sa seksiyon na Mga Benepisyo sa iyong dashboard.

Kung nangangailangan ka ng tulong sa pag-unawa ng iyong mga dokumento, pakitawagan ang:

  • Customer Service ng Blue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plans sa (800) 776-4466 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo.
  • Para sa tulong sa iyong wika, pakitingnan ang abiso ng Serbisyo ng Interpreter sa Iba't Ibang Wika at abiso sa Walang Diskriminasyon na matatagpuan sa page na ito.

Y0118_24_426A_M Accepted 09172024
H2819_24_426A_M Accepted 09172024 

Huling na-update ang page: 10/1/2024

*Libreng digital na kopya nang walang obligasyong mag-enroll.

† Available ang mga Tagapayo ng Blue Shield Medicare mula Abril 1 hanggang Setyembre 30: 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes at mula Oktubre 1 hanggang Marso 31: 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. Nakareserba ang lahat ng karapatan.

Ang California Physician’s Service DBA Blue Shield of California ay isang nagsasariling miyembro ng Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Para sa Blue Shield Medicare Advantage Plans: Ang Blue Shield of California ay isang HMO, HMO D-SNP, PPO at PDP na plano na may kontrata sa Medicare at kontrata sa California State Medicaid Program. Nakadepende ang pagpapa-enroll sa Blue Shield of California sa pag-renew ng kontrata.

 
 
Sumusunod ang kumpanya sa mga naaangkop na batas ng estado at pederal na batas sa karapatang sibil at hindi ito nandidiskrimina, nagtatangi ng mga tao, o tinatrato sila nang naiiba batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, etnikong pangkat, medikal na kundisyon, genetic na impormasyon, ninuno, relihiyon, kasarian, katayuan sa pag-aasawa, kinikilalang kasarian, sekswal na oryentasyon, edad, kapansanan sa pag-iisip, o pisikal na kapansanan. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。