Apela at karaingan

Bilang miyembro ng Blue Shield of California Medicare Advantage o Prescription Drug Plan, makakatiyak ka sa karapatan mong maghain ng reklamo kung mayroon kang mga alalahanin o problema sa kahit anong bahagi ng iyong pangangalaga. Tumulong ang programa ng Medicare na magtakda ng mga tuntunin kung ano ang dapat mong gawin para gumawa ng reklamo at kung ano ang kailangan naming gawin kung natanggap na namin ito. Kapag gagawa ka ng isang reklamo, kailangang patas kami sa paghawak nito. Hindi ka maaaring i-disenroll o pagmultahin sa anumang paraan dahil sa paghain ng isang reklamo.

Hinihikayat ka naming ipaalam sa amin kaagad kung mayroon kang tanong, alalahanin, o problema na may kaugnayan sa iyong coverage sa iniresetang gamot, mga saklaw na serbisyo, o pangangalaga na natanggap mo. Makakatulong sa amin ang mga komento mo para mapabuti ang mga serbisyong ibinibigay namin sa iyo. 

I-download ang aming form ng mga apela at karaingan:

• English (PDF, 47 KB)
• Arabic (PDF, 130 KB)
• Armenian (PDF, 99 KB)
• Cambodian (PDF, 128 KB)
• Traditional Chinese (PDF, 113 KB)
• Simplified Chinese (PDF, 102 KB)
• Farsi (PDF, 151 KB)
• Korean (PDF, 86 KB)
• Russian (PDF, 98 KB)
• Spanish (PDF, 48 KB)
• Tagalog (PDF, 47 KB)
• Vietnamese (PDF, 137 KB)

Para tingnan ang istatus ng inihain mong reklamo, at maghanap ng impormasyon kung ano ang ibig sabibin ng bawat istatus, mag-log in sa iyong account para i-access ang page ng istatus ng karaingan mo. 

May dalawang uri ng reklamo na iyong magagawa. Ang uri ng reklamong inihahain mo ay depende sa iyong sitwasyon.
 

Mga apela

Ang proseso sa pagsasagawa ng apela na may Blue Shield of California Medicare plan

Ang apela ay isang uri ng reklamo na isasagawa mo kung nais mong muli naming isaalang-alang at baguhin ang isang pasyang ginawa namin. Maaari itong tungkol sa mga serbisyo at/o mga gamot na sinaklaw para sa iyo o kung magkano ang aming ibabayad para sa isang serbisyo at/o gamot.

Dapat kang maghain ng kahilingan ng apela sa loob ng 65 araw sa kalendaryo mula sa petsang kalakip sa abiso sa pagtukoy ng organisasyon (liham ng pagtanggi o pagtukoy ng saklaw). Maaari ka naming bigyan ng higit pang oras kung mayroon kang makatuwirang dahilan kung bakit hindi ka umabot sa deadline.

Para humiling ng karaniwang apela, ikaw, ang iyong doktor na nagrereseta, o iyong itinalagang kinatawan ay kailangang magpadala ng nakasulat na kahilingan ng apela na nagsasaad ng reklamo sa departamento ng Mga Apela at Karaingan ng Blue Shield of California Medicare.

May ilang uri ng pagpapasyang magagawa namin tungkol sa iyong apela.

Para sa mga planong may mga medikal na benepisyo:

• Para sa pasya tungkol sa pagbabayad para sa mga serbisyong natanggap mo na: Pagkatapos namin matanggap ang iyong apela, mayroon kaming 60 araw sa kalendaryo para isasaalang-alang muli ang aming pasya. Kung pabor sa iyo ang aming pasya, kailangan naming maglabas ng bayad sa loob ng 60 araw sa kalendaryo mula sa petsa ng pagtanggap ng iyong kahilingan ng apela.
• Para sa karaniwang pagpapasya tungkol sa pagpapahintulot ng medikal na pangangalaga: Pagkatapos namin matanggap ang iyong apela, mayroon kaming 30 araw sa kalendaryo para magpasya ngunit aagahan namin ito kung kailangan ng iyong kalusugan.
• Para sa karaniwang pagpapasya tungkol sa mga gamot na Part B: Pagkatapos namin matanggap ang iyong apela, mayroon kaming hanggang pitong araw sa kalendaryo para magpasya ngunit aagahan namin ito kung kailangan ng iyong kalusugan.

Para sa plano ng inireresetang gamot: 

• Para sa pasya tungkol sa pagbabayad para sa Part D na mga inireresetang gamot na natanggap mo na: Pagkatapos namin matanggap ang iyong apela, mayroon kaming 14 araw sa kalendaryo para magpasya. Kung pabor sa iyo ang aming pasya, mayroon kaming 30 araw mula sa petsa ng pagtanggap ng iyong kahilingan ng apela para maglabas ng bayad.
• Para sa karaniwang pagpapasya tungkol sa mga inireresetang gamot na Part D: Pagkatapos namin matanggap ang iyong apela, mayroon kaming hanggang pitong araw sa kalendaryo para magpasya ngunit aagahan namin ito kung kailangan ng iyong kalusugan.

Paghiling ng mabilis na apela

Kung naniniwala ka o ang iyong doktor na ang paghihintay para sa karaniwang pagpapasya ay manganib ng husto ang iyong kalusugan o kakayahan ng katawan na gumana, maaari kang humiling ng isang pinadali na mabilis na apela. 

Para humiling ng pinadali na mabilis na apela, ikaw, ang iyong doktor, ibang tagareseta, o awtorisadong kinatawan ay kailangang tumawag, mag-fax, o sumulat sa amin sa mga numero o address na nakalista sa ibaba. Kung nabigyan ka ng pinadali na mabilis na apela, bibigyan ka namin ng aming pasya sa loob ng 72 oras pagkatapos matanggap ang kahilingan. Mas maaga naming ibibigay sa iyo ang pasya kung kailangan naming gawin dahil sa kondisyon ng iyong kalusugan.

Pagdedesisyon sa iyong apela

Maaari naming pahabain ang yugto ng panahon ng iyong apela nang hanggang 14 araw sa kalendaryo kung humiling ka ng ekstensiyon o kung napatunayan namin na kailangan ng karagdagang impormasyon at para sa iyong kapakanan ang pagkaantala. Kung hindi namin maibibigay sa iyo ang aming pasya sa loob ng angkop na yugto ng panahon ng apela, awtomatikong maipapasa ang iyong kahilingan sa isang independiyenteng organisasyon na susuri sa iyong kaso.

Kung tatanggihan namin ang iyong medikal na apela, awtomatiko naming ipapasa ang iyong kaso sa isang independiyenteng tagasuri para suriin ang aming pasya. Kung tatanggihan pa rin ang alinman sa mga hinihiling mong medikal na pangangalaga o serbisyo, maaari kang umapela sa isang hukom sa pang-administratibong batas (administrative law judge, ALJ) kung ang halaga ng iyong apela ay hindi makakatugon sa minimum na kahilingan. Maaabisuhan ka tungkol sa iyong mga karapatan sa pag-apela kung mangyayari ito.

May ibang espesyal na uri ng apela na angkop lang kapag magtatapos na ang saklaw para sa Pasilidad ng Sanay na Pag-aalaga (Skilled Nursing Facility, SNF), Home Health Agency (HHA), o Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities (CORF) na mga serbisyo. Kung sa tingin mo ay malapit nang magtatapos ang iyong saklaw, maaari kang umapela nang direkta at kaagad sa Advisory Group para sa Mga Serbisyong Pangkalusugan, na siyang Quality Improvement Organization sa estado ng California. 

Kung nakukuha mo ang abiso dalawang araw bago matapos ang iyong saklaw, kailangang tiyakin mong hihiling ka nang hindi lalampas sa tanghali ng araw pagkatapos mong makuha ang abiso. Kung nakukuha mo ang abiso at mayroon kang higit pa sa dalawang araw bago matapos ang iyong saklaw, kailangang hihiling ka nang hindi lalampas sa tanghali ng araw bago matatapos ang saklaw ng iyong Medicare.
 

Mga Karaingan

Ang karaingan ay isang uri ng reklamong gagawin mo kung mayroon kang ibang uri ng problema sa Blue Shield of California Medicare plan o sa isa sa aming mga provider. Halimbawa, maghahain ka ng karaingan kapag may problema ka sa:

• Kalidad ng iyong pangangalaga
• Paghihintay para sa mga appointment
• Pagkilos ang mga doktor o ang iba
• Pagkontak sa pamamagitan ng telepono o pagkuha ng impormasyong kailangan mo
• Ang kalinisan o kondisyon ng tanggapan ng doktor.

May dalawang hakbang ang aming proseso ng karaingan:

Hakbang 1: Maghain ng karaingan

Para simulan ang proseso, tumawag sa isang kinatawan ng Serbisyo sa Customer sa loob ng 60 araw ng kaganapan at hilingin na maghain ng karaingan. Maaari ka ring maghain ng karaingan sa sulat sa loob ng 60 araw ng kaganapan sa pamamagitan ng pagpapadala nito sa:

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

Agad naming tutugunan ang iyong karaingan dahil kailangan ng iyong kaso batay sa istatus ng iyong kalusugan, ngunit hindi lalampas sa 30 araw pagkatapos matanggap ang iyong reklamo. Maaari naming pahabain ito nang hanggang 14 araw kung humiling ka ng ekstensiyon. Maaari rin naming pahabain ang panahon kung mapatunayan namin na kailangan ng karagdagang impormasyon at para sa iyong kapakanan ang pagkaantala.

Kung humiling ka ng "mabilis na karaingan" dahil nagpasya kaming hindi ka bibigyan ng mabilis na pasya o mabilis na apela, o dahil humiling kami ng pagpapalawig sa aming paunang pagpapasya o mabilis na apela, ipapasa namin ang iyong kahilingan sa isang Medikal na Direktor na walang kinalaman sa aming orihinal na pasya. Maaari naming itanong kung mayroon kang karagdagang impormasyon na hindi available sa oras na humiling ka ng mabilis na paunang pasya o mabilis na apela.

Susuriin ng Medikal na Direktor ang iyong kahilingan at magpapasya kung naaangkop ang aming orihinal na pasya. Aabisuhan ka namin tungkol sa aming pasya sa loob ng 24 oras ng iyong kahilingan para sa isang mabilis na karaingan.

Hakbang 2: Pagdinig ng karaingan

Kung hindi ka nasisiyahan sa resolusyong ito, maaari kang gumawa ng nakasulat na kahilingan sa Mga Apela at Mga Karaingan ng Blue Shield of California Medicare para sa isang Pagdinig sa Karaingan. Sa loob ng 31 araw ng iyong nakasulat na kahilingan, bubuo kami ng panel para dinggin ang iyong kaso. Iimbitahan kang dumalo sa pagdinig, na kasama ng isang walang kinalamang doktor at isang kinatawan mula sa Appeals and Grievance Resolution Department. Maaari kang dumalo nang personal o sa pamamagitan ng teleconference. Pagkatapos ng pagdinig, padadalhan ka namin ng sulat ng huling resolusyon.
 

Paghahain ng karaingan sa aming plano

Kung mayroon kang reklamo, pakipunan ang aming Form ng Mga Apela at Mga Karaingan online. Magpapadala kami sa iyo sa koreo ng nakasulat na resulta kapag nakumpleto ang aming pagsusuri ng iyong kahilingan. Direktang kokontak kami sa iyo kung kailangan ng karagdagang impormasyon para maproseso ang iyong kahilingan.

Maaari ka ring tumawag sa amin para maghain ng reklamo sa pamamagitan ng pagtawag sa:

Mga miyembro ng Medicare Advantage Prescription Drug Plan:

  (800) 776-4466 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw kada linggo, buong taon

Mga miyembro ng Blue Shield Dual Special Needs Plans (D-SNP):

  (800) 452-4413 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw kada linggo, buong taon

Mga miyembro ng Blue Shield Medicare Prescription Drug Plan:

  (888) 239-6469 (TTY: 711), 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw kada linggo, buong taon

Susubukan naming lutasin sa telepono ang iyong reklamo. Kung humiling ka ng nakasulat na tugon, tutugon kami sa pamamagitan ng sulat. Kung hindi namin malutas sa telepono ang iyong reklamo, mayroon kaming pormal na pamamaraan para suriin ang iyong mga reklamo.

Kung kokontakin mo kami sa pamamagitan ng fax o koreo, paki-download at kumpletuhin ang isang  Blue Shield of California Appeals and Grievances Form

 Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

 Fax: (916) 350-6510

Mga eksepsyon, apela at karaingan sa iyong Ebidensya ng Saklaw

Ang sumusunod ay mga form ng karaingan para sa mga plano ng Blue Shield Medicare Advantage. Para sa higit pang mga detalye sa mga eksepsyon, apela, at karaingan, pakitingnan ang Ebidensya ng Saklaw ng iyong plano. Tingnan ang iyong EOC at hanapin ang kabanata siyam para sa mga plano ng MAPD (PDF, 1.9 MB). Tingnan ang iyong EOC at hanapin ang kabanata pito para sa mga plano ng PDP (PDF, 798 KB).

Ipakita ang lahat ng plano Ebidensya ng Saklaw na mga dokumento

Mga form ng reklamo sa Medicare

Maaari kang magbigay ng feedback nang direkta sa Medicare tungkol sa iyong planong pangkalusugan o plano ng gamot ng Medicare sa pamamagitan ng form ng Reklamo sa Medicare.

Waiver ng Pahayag ng Pananagutan (WOL), English (PDF, 79 KB)

Para tingnan ang mga PDF na dokumento, kailangan mo ng Adobe Reader.

Ang impormasyong ito ay hindi kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Kontakin ang Serbisyo sa Customer sa numero sa iyong ID card ng miyembro para sa higit pang impormasyon.