Blue Shield ផ្តល់ជូន

ឯកសារគម្រោង Medicare Advantage Dual Special Needs Plan ឆ្នាំ 2025

ឯកសារទាំងអស់នៃគម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage Dual Special Needs Plan – រួមទាំងទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ បញ្ជីត្រួតពិនិត្យការចុះឈ្មោះសេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីជំនួយភាសា និងការវាយតម្លៃជាផ្កាយដោយ Medicare – ត្រូវបានរាយនៅលើទំព័រនេះ។ 

អ្នកអាចប្រើឯកសារគម្រោងដើម្បីជួយអ្នកឱ្យយល់ពីគម្រោងរបស់អ្នក។

  • សៀវភៅណែនាំសមាជិក ពណ៌នាលម្អិតអំពីអត្ថប្រយោជន៍ធានារ៉ាប់រងថែទាំសុខភាពដែលរ៉ាប់រងដោយគម្រោងរបស់អ្នក។
  • សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) គឺជាឯកសារសាមញ្ញមួយដែលគូសបញ្ជាក់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ និងការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក។ 
  • សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ (ANOC) គឺជាសេចក្តីសង្ខេបនៃការផ្លាស់ប្តូរណាមួយនៅក្នុងថ្លៃចំណាយ និងការធានារ៉ាប់រងនៃគម្រោងរបស់អ្នកដែលចូលជាធរមានរៀងរាល់ថ្ងៃទី 1 ខែមករា។

សម្រាប់ព័ត៌មានអំពីសមាជិក និងសិទ្ធិ ព្រមទំាងការទទួលខុសត្រូវរបស់ Blue Shield of California នៅពេលលុបឈ្មោះចេញ សូមមើលជំពូកទី 10 នៅក្នុងសៀវភៅណែនាំសមាជិករបស់អ្នកដែលភ្ជាប់មកខាងក្រោម។

គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និងគម្រោង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

សៀវភៅណែនាំសមាជិក
អង់គ្លេស (PDF, 5.3 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 4.0 MB) / អារ៉ាប់ (PDF, 2.8 MB / អាមេនី (PDF, 5.3 MB) / ចិន (អក្សរកាត់) (PDF, 4.2 MB) / ចិន (អក្សរពេញ) (PDF, 4.7 MB) / ហ្វាស៊ី (PDF, 4.5 MB) / ខ្មែរ (PDF, 6.9 MB) / កូរ៉េ (PDF, 6.5 MB) / រុស្ស៊ី (PDF, 5.4 MB) / តាហ្គាឡុក (PDF,  4.1 MB) / វៀតណាម (PDF, 5.4 MB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)
អង់គ្លេស (PDF, 1.1 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 1.2 MB) / អារ៉ាប់ (PDF,  1.2 MB) / អាមេនី (PDF, 1.3 MB) / ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  1.3 MB) / ចិន (បុរាណ) (PDF,  1.6 MB) / ហ្វាស៊ី (PDF,  1.8 MB) / ខ្មែរ (PDF, 1.6 MB) / កូរ៉េ (PDF,  1.4 MB) / រុស្ស៊ី (PDF, 1.4 MB) / តាហ្គាឡុក (PDF, 1.2 MB) / វៀតណាម (PDF, 1.4 MB)

សេចក្តីជូនដំណឹងប្រចាំឆ្នាំអំពីការផ្លាស់ប្តូរ
អង់គ្លេស (PDF, 904 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 1.0 MB) / អារ៉ាប់ (PDF,  1.1 MB) / អាមេនី (PDF, 1.2 MB) / ចិន (សាមញ្ញ) ( PDF,  1.1 MB) / ចិន (បុរាណ) ( PDF, 1.2 MB) / ហ្វាស៊ី (PDF,  1.1 MB) / ខ្មែរ (PDF, 1.1 MB) / កូរ៉េ (PDF,  1.6 MB) / រុស្ស៊ី (PDF, 988 KB) / តាហ្គាឡុក (PDF, 894 KB) / វៀតណាម (PDF,  1.2 MB)

ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ 
អង់គ្លេស (PDF, 624 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 770 KB) / អារ៉ាប់ (PDF, 879 KB) / អាមេនី (PDF, 907 KB) / ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  904 KB) / ចិន (បុរាណ) (PDF, 935 KB) / ហ្វាស៊ី (PDF, 917 KB) / ខ្មែរ (PDF, 900 KB) / កូរ៉េ (PDF, 828 KB) / រុស្ស៊ី (PDF, 866 KB) / តាហ្គាឡុក (PDF, 762 KB) / វៀតណាម (PDF, 835 KB)

បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ
អង់គ្លេស (PDF, 148 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 104 KB) / អារ៉ាប់ (PDF,  253 KB) / អាមេនី (PDF,  279 KB) / ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  154 KB) / ចិន (បុរាណ) (PDF, 147 KB) / ហ្វាស៊ី (PDF,  206 KB) / ខ្មែរ (PDF, 214 KB) / កូរ៉េ (PDF,  134 KB) / រុស្ស៊ី (PDF, 209 KB) / តាហ្គាឡុក (PDF,  107 KB) / វៀតណាម (PDF,  220 KB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីការរកឃើញអំពីគំរូនៃការវាយតម្លៃលើការថែទាំ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 182 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 210 KB)/ អារ៉ាប់ (PDF,  740 KB) / អាមេនី (PDF,  620 KB) / ចិន (អក្សរកាត់) (PDF,  617 KB) / ចិន (អក្សរពេញ) (PDF, 732 KB) / Farsi (PDF,  723 KB) / ខ្មែរ (PDF, 460 KB) / កូរ៉េ (PDF,  604 KB) / រុស្ស៊ី (PDF,  395 KB) / តាហ្គាឡុក (PDF, 370 KB) / វៀតណាម (PDF, 411 KB)


 

សៀវភៅណែនាំសមាជិក
អង់គ្លេស (PDF, 1.2 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.2 MB) 

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)
អង់គ្លេស (PDF, 320 KB) /អេស្ប៉ាញ (PDF, 213 KB) 

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ
អង់គ្លេស (PDF, 460 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 456 KB) 

បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ
អង់គ្លេស (PDF, 148 KB ) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 104 KB) / អារ៉ាប់ (PDF, 253 KB) / អាមេនី (PDF,  279 KB) / ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  154 KB) / ចិន (បុរាណ) (PDF,  147 KB) / ហ្វាស៊ី (PDF,  206 KB) / ខ្មែរ (PDF, 214 KB) /  កូរ៉េ (PDF,  134 KB) / រុស្ស៊ី (PDF,  209 KB) / តាហ្កាឡុក (PDF,  107 KB) / វៀតណាម (PDF,  220 KB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីការរកឃើញអំពីគំរូនៃការវាយតម្លៃលើការថែទាំ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 182 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 210 KB)/ អារ៉ាប់ (PDF,  740 KB) / អាមេនី (PDF,  620 KB) / ចិន (អក្សរកាត់) (PDF,  617 KB) / ចិន (អក្សរពេញ) (PDF, 732 KB) / Farsi (PDF,  723 KB) / ខ្មែរ (PDF, 460 KB) / កូរ៉េ (PDF,  604 KB) / រុស្ស៊ី (PDF,  395 KB) / តាហ្គាឡុក (PDF, 370 KB) / វៀតណាម (PDF, 411 KB)


 

សៀវភៅណែនាំសមាជិក
អង់គ្លេស (PDF, 1.2 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.9 MB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)
អង់គ្លេស (PDF, 307 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 219 KB)

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ
អង់គ្លេស (PDF, 478KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 458KB)

ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ
អង់គ្លេស (PDF, 624 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 770 KB)

បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ
អង់គ្លេស (PDF, 148 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 104 KB) អារ៉ាប់ (PDF,  253 KB) / អាមេនី (PDF,  279 KB) / ចិន (សាមញ្ញ) (PDF,  154 KB) / ចិន (បុរាណ) (PDF,  147 KB) / ហ្វាស៊ី (PDF,  206 KB) / ខ្មែរ (PDF, 214 KB) / កូរ៉េ (PDF,  134 KB) / រុស្ស៊ី (PDF,  209 KB) /តាហ្កាឡុក (PDF,  107 KB) / វៀតណាម (PDF,  220 KB)

សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីការរកឃើញអំពីគំរូនៃការវាយតម្លៃលើការថែទាំ 
ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 182 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 210 KB)/ អារ៉ាប់ (PDF,  740 KB) / អាមេនី (PDF,  620 KB) / ចិន (អក្សរកាត់) (PDF,  617 KB) / ចិន (អក្សរពេញ) (PDF, 732 KB) / Farsi (PDF,  723 KB) / ខ្មែរ (PDF, 460 KB) / កូរ៉េ (PDF,  604 KB) / រុស្ស៊ី (PDF,  395 KB) / តាហ្គាឡុក (PDF, 370 KB) / វៀតណាម (PDF, 411 KB)


 

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការមិនរើសអើង សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីសេវាអ្នកបកប្រែពហុភាសា និងការវាយតម្លៃផ្កាយរបស់ Blue Shield MA-PD

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការមិនរើសអើងរបស់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Prescription Drug Plan
អង់គ្លេស (PDF, 506 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 478 KB) / អារ៉ាប់ (PDF, 623 KB) / អាមេនី (PDF, 517 KB) / ចិន (សាមញ្ញ) (PDF, 555 KB) / ចិន (បុរាណ) (PDF, 563 KB) / ហ្វាស៊ី (PDF, 554 KB) / ខ្មែរ (PDF, 508 MB) /  កូរ៉េ (PDF, 577 KB) / រុស្ស៊ី (PDF, 678 B) / តាហ្កាឡុក (PDF, 476 KB) / វៀតណាម (PDF, 521 KB) 

សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីសេវាបកប្រែពហុភាសារបស់គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) 
អង់គ្លេស (PDF, 1.2 MB)


 

ការវាយតម្លៃជាផ្កាយរបស់ Medicare លើគម្រោង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) និង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)*

អង់គ្លេស (PDF, 166 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 158 KB)
អារ៉ាប់ (PDF, 283 KB)
អាមេនី (PDF, 299 KB)
ចិន (អក្សរកាត់) (PDF, 258 KB)
ចិន (បុរាណ) (PDF, 190 KB)
ហ្វាស៊ី (PDF, 260 KB)
ខ្មែរ (PDF, 242 KB)
កូរ៉េ (PDF, 184 KB)
រុស្ស៊ី (PDF, 169 KB)
តាហ្កាឡុក (PDF, 168 KB)
វៀតណាម (PDF, 259 KB)


 

*ជារៀងរាល់ឆ្នាំ Medicare ធ្វើការវាយតម្លៃគម្រោងដោយផ្អែកលើប្រព័ន្ធវាយតម្លៃលំដាប់ផ្កាយ 5។

សូមមើលបញ្ជី កម្មវិធីរុករកដែលត្រូវគ្នា របស់យើងនៅពេលដែលទាញយក ឬមើលឯកសារជា PDF។

អ្នកក៏អាចឡុកចូលគណនីអនឡាញរបស់អ្នក ហើយចូលទៅកាន់ផ្នែក Benefits (អត្ថប្រយោជន៍) នៅលើផ្ទាំងគ្រប់គ្រងសមាជិករបស់អ្នក។

ប្រសិនបើអ្នកចង់បានជំនួយក្នុងការស្វែងយល់ស្តីពីឯកសាររបស់អ្នក សូមទូរសព្ទទៅ៖

  • ផ្នែកសេវបម្រើាអតិថិជនរបស់គម្រោង Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) និង Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) តាមរយៈលេខ (800) 452-4413 (TTY: 711) ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ ប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។
  • សម្រាប់ជំនួយជាភាសារបស់អ្នក សូមពិនិត្យមើលសេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីពហុភាសា និងការមិនរើសអើងដែលមានកន្លែងទាញយកនៅលើទំព័រនេះ។

Blue Shield ផ្តល់ជូនគម្រោង Blue Shield TotalDual (HMO D-SNP) ដល់សមាជិកថ្មីនៅក្នុងខោនធី Los Angeles និងខោនធី San Diego។ គម្រោង D-SNP របស់យើងនៅក្នុងខោនធី Merced, Orange, San Bernardino, San Joaquin និងខោនធី Stanislaus បានបិទការចុះឈ្មោះថ្មីហើយ។

Y0118_24_441A2_M Accepted 12252024 
H2819_24_441A2_M Accepted 12252024

ទំព័រធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 1/2/2025

*ច្បាប់ចម្លងឌីជីថល​ឥតគិតថ្លៃ​ដោយគ្មាន​កាតព្វកិច្ច​ត្រូវចុះ​ឈ្មោះ។

† អ្នកប្រឹក្សាយោបល់របស់គម្រោង Blue Shield Medicare អាចរកបាននៅថ្ងៃទី 1 ខែមេសាដល់ថ្ងៃទី 30 ខែកញ្ញា៖ ចាប់ពីម៉ោង 8 ព្រឹកដល់ម៉ោង 8 យប់ នៅរៀងរាល់ថ្ងៃធ្វើការ និងថ្ងៃទី 1 ខែតុលាដល់ថ្ងៃទី 31 ខែមីនា៖ ចាប់ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ ប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្ដាហ៍។

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2025។ រក្សាសិទ្ធិគ្រប់យ៉ាង។

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California គឺជាសមាជិកឯករាជ្យរបស់ Blue Shield Association។

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607។

សម្រាប់គម្រោង Blue Shield Medicare Advantage Plan៖ Blue Shield of California គឺជាគម្រោង HMO, HMO D-SNP, PPO និង PDP ដែលមានកិច្ចសន្យាជាមួយ Medicare និងកិច្ចសន្យាជាមួយកម្មវិធី Medicaid រដ្ឋ California។ ការចុះឈ្មោះនៅក្នុង Blue Shield of California អាស្រ័យទៅលើការបន្តកិច្ចសន្យា។

 
 
ក្រុមហ៊ុនគោរពតាមច្បាប់រដ្ឋជាធរមាន និងច្បាប់សិទ្ធិស៊ីវិលសហព័ន្ធ និងមិនរើសអើង បដិសេធចំពោះមនុស្ស ឬប្រព្រឹត្តចំពោះពួកគេខុសៗគ្នាដោយផ្អែកលើពូជសាសន៍ ពណ៌សម្បុរ ដើមកំណើតជាតិសាសន៍ អត្តសញ្ញាណក្រុមជនជាតិដើមភាគតិច ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្ត្រ ព័ត៌មានសេនេទិច ពូជពង្ស សាសនា ភេទ ស្ថានភាពអាពាហ៍ពិពាហ៍ យេនឌ័រ អត្តសញ្ញាណយេនឌ័រ ទំនោរផ្លូវភេទ អាយុ ពិការភាពផ្លូវចិត្ត ឬពិការភាពរាងកាយឡើយ។ La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。