Blue Shield提供

2025年Medicare Advantage雙重特殊需求計劃文件

您所有的Blue Shield of California Medicare Advantage雙重特殊需求計劃文件–包括參保表、參保清單、語言協助公告和Medicare星級評等–都會在本頁上列出。

您可以使用計劃文件來瞭解您的計劃。

  • 會員手冊詳細說明您的計劃所承保的醫療保健福利。
  • 福利摘要(SOB)是一份簡化文件，對於您的健康福利和承保範圍提供概略說明。
  • 年度更改通知(ANOC)是您計劃費用和承保範圍之任何變更的摘要，於每年1月1日生效。

有關會員以及退保Blue Shield of California時權利和責任的資訊，請參閱下面連結的會員手冊第10章。

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)及Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)

會員手冊
英文（PDF，5.3 MB）/西班牙文（PDF，4.0 MB）/阿拉伯文（PDF，2.8 MB/亞美尼亞文（PDF，5.3 MB）/簡體中文（PDF，4.2 MB）/繁體中文（PDF，4.7 MB）/波斯文（PDF，4.5 MB）/高棉文（PDF，6.9 MB）/韓文（PDF，6.5 MB）/俄文（PDF，5.4 MB）/他加祿文（PDF，4.1 MB）/越南文（PDF，5.4 MB）

福利摘要(SOB)
英文(PDF, 1.1 MB)/西班牙文(PDF, 1.2 MB)/阿拉伯文(PDF, 1.2 MB)/亞美尼亞文(PDF, 1.3 MB)/簡體中文(PDF, 1.3 MB)/繁體中文(PDF, 1.6 MB)/波斯文(PDF, 1.8 MB)/高棉文(PDF, 1.6 MB)/韓文(PDF, 1.4 MB)/俄文(PDF, 1.4 MB)/他加祿文(PDF, 1.2 MB)/越南文(PDF, 1.4 MB)

年度更改通知
英文(PDF, 904 KB)/西班牙文(PDF, 1.0 MB)/阿拉伯文(PDF, 1.1 MB)/亞美尼亞文(PDF, 1.2 MB)/簡體中文(PDF, 1.1 MB)/繁體中文(PDF, 1.2 MB)/波斯文(PDF, 1.1 MB)/高棉文(PDF, 1.1 MB)/韓文(PDF, 1.6 MB)/俄文(PDF, 988 KB)/他加祿文(PDF, 894 KB)/越南文(PDF, 1.2 MB)

參保表 
英文(PDF, 624 KB)/西班牙文(PDF, 770 KB)/阿拉伯文(PDF, 879 KB)/亞美尼亞文(PDF, 907 KB)/簡體中文(PDF, 904 KB)/繁體中文(PDF, 935 KB)/波斯文(PDF, 917 KB)/高棉文(PDF, 900 KB)/韓文(PDF, 828 KB)/俄文(PDF, 866 KB)/他加祿文(PDF, 762 KB)/越南文(PDF, 835 KB)

參保前檢查清單
英文(PDF, 148 KB)/西班牙文(PDF, 104 KB)/阿拉伯文(PDF, 253 KB)/亞美尼亞文(PDF, 279 KB)/簡體中文(PDF, 154 KB)/繁體中文(PDF, 147 KB)/波斯文(PDF, 206 KB)/高棉文(PDF, 214 KB)/韓文(PDF, 134 KB)/俄文(PDF, 209 KB)/他加祿文(PDF, 107 KB)/越南文(PDF, 220 KB)

照護模式評估結果摘要
英文（PDF，182 KB）/西班牙文（PDF，210 KB）/阿拉伯文（PDF，740 KB）/亞美尼亞文（PDF，620 KB）/簡體中文（PDF，617 KB）/繁體中文（PDF，732 KB）/波斯文（PDF，723 KB）/高棉文（PDF，460 KB）/韓文（PDF，604 KB）/俄文（PDF，395 KB）/他加祿文（PDF，370 KB）/越南文（PDF，411 KB）


 

會員手冊
英文（PDF，1.2 MB）/西班牙文（PDF，3.2 MB）

福利摘要(SOB)
英文(PDF, 320 KB)/西班牙文(PDF, 213 KB)

年度更改通知：
英文(PDF, 460 KB)/西班牙文(PDF, 456 KB)

參保前檢查清單
英文(PDF, 148 KB)/西班牙文(PDF, 104 KB)/阿拉伯文(PDF, 253 KB)/亞美尼亞文(PDF, 279 KB)/簡體中文(PDF, 154 KB)/繁體中文(PDF, 147 KB)/波斯文(PDF, 206 KB)/高棉文(PDF, 214 KB)/韓文(PDF, 134 KB)/俄文(PDF, 209 KB)/他加祿文(PDF, 107 KB)/越南文(PDF, 220 KB)

照護模式評估結果摘要
英文（PDF，182 KB）/西班牙文（PDF，210 KB）/阿拉伯文（PDF，740 KB）/亞美尼亞文（PDF，620 KB）/簡體中文（PDF，617 KB）/繁體中文（PDF，732 KB）/波斯文（PDF，723 KB）/高棉文（PDF，460 KB）/韓文（PDF，604 KB）/俄文（PDF，395 KB）/他加祿文（PDF，370 KB）/越南文（PDF，411 KB）


 

會員手冊
英文（PDF，1.2 MB）/西班牙文（PDF，3.9 MB）

福利摘要(SOB)
英文 (PDF, 307 KB)/西班牙文 (PDF, 219 KB)

年度更改通知
英文(PDF, 478KB)/西班牙文(PDF, 458KB)

參保表
英文(PDF, 624 KB)/西班牙文(PDF, 770 KB)

參保前檢查清單
英文(PDF, 148 KB)/西班牙文(PDF, 104 KB) 阿拉伯文(PDF, 253 KB)/亞美尼亞文(PDF, 279 KB)/簡體中文(PDF, 154 KB)/繁體中文(PDF, 147 KB)/波斯文(PDF, 206 KB)/高棉文(PDF, 214 KB)/韓文(PDF, 134 KB)/俄文(PDF, 209 KB)/他加祿文(PDF, 107 KB)/越南文(PDF, 220 KB)

照護模式評估結果摘要
英文（PDF，182 KB）/西班牙文（PDF，210 KB）/阿拉伯文（PDF，740 KB）/亞美尼亞文（PDF，620 KB）/簡體中文（PDF，617 KB）/繁體（PDF，732 KB）/波斯文（PDF，723 KB）/高棉文（PDF，460 KB）/韓文（PDF，604 KB）/俄文（PDF，395 KB）/他加祿文（PDF，370 KB）/越南文（PDF，411 KB）


 

禁止歧視聲明、多語言口譯員服務公告及Blue Shield MA-PD星級評等

Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃禁止歧視聲明
英文(PDF, 506 KB)/西班牙文(PDF, 478 KB)/阿拉伯文(PDF, 623 KB)/亞美尼亞文(PDF, 517 KB)/簡體中文(PDF, 555 KB)/繁體中文(PDF, 563 KB)/波斯文(PDF, 554 KB)/高棉文(PDF, 508 MB)/韓文(PDF, 577 KB)/俄文(PDF, 678 B)/他加祿文(PDF, 476 KB)/越南文(PDF, 521 KB)

Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)及Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)多語言口譯員服務公告
英文(PDF, 1.2 MB)


 

Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)及Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) Medicare星級評級*

英文（PDF，166 KB）
西班牙文（PDF，158 KB）
阿拉伯文（PDF，283 KB）
亞美尼亞文（PDF，299 KB）
簡體中文（PDF，258 KB）
繁體中文（PDF，190 KB）
波斯文（PDF，260 KB）
高棉文
（PDF，242 KB） 韓文
（PDF，184 KB）俄文（PDF，169 KB）
他加祿文（PDF，168 KB）
越南文（PDF，259 KB）


 

*Medicare每年都會根據一個5星級評等系統評估保險計劃。

下載或檢視PDF文件時，請參閱我們的相容瀏覽器清單。

您也可以登入您的網上帳戶，前往會員儀表板的「各項福利」部份。

如果您在瞭解您的文件方面需要幫助，請致電

  • Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)及Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)客戶服務部電話：(800) 452-4413（聽障和語障專線(TTY)：711），服務時間為每週七天，上午8時至晚上8時。
  • 如需您所使用語言的協助，請查看本頁面供下載的和禁止歧視聲明。

Blue Shield為洛杉磯和聖地牙哥縣的新會員提供Blue Shield TotalDual Plan計劃(HMO D-SNP)。我們在默賽德縣、橙縣、聖貝納迪諾縣、聖華金縣和斯坦尼斯勞斯縣的D-SNP計劃已停止接受新參保。

Y0118_24_441A2_M Accepted 12252024 
H2819_24_441A2_M Accepted 12252024

Page last updated:2025年1月2日

*免費數位副本，無需參保。

† Blue Shield Medicare顧問於4月1日至9月30日期間提供服務：平日服務時間為上午8時至下午8時，10月1日至3月31日：服務時間為每週七天，上午8時至下午8時。

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2025.保留所有權利。

California Physician’s Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

如為Blue Shield Medicare Advantage計劃：Blue Shield of California是與Medicare簽約的HMO、HMO D-SNP、PPO和PDP計劃，並且與California State Medicaid Program簽有合約。能否參保Blue Shield of California視合約是否續約而定。

 
 
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。