Blue Shield ផ្តល់ជូន
ឯកសារគម្រោងឱសថមានវេជ្ជបញ្ជា Medicare Advantage ឆ្នាំ 2025
ឯកសារទាំងអស់របស់គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage របស់អ្នក រួមទាំងទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ បញ្ជីត្រួតពិនិត្យការចុះឈ្មោះ សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីសេវាអ្នកបកប្រែពហុភាសា/ការដាក់បញ្ចូលពហុភាសា និងការវាយតម្លៃដោយផ្កាយរបស់ Medicare ត្រូវបានរាយនៅលើទំព័រនេះ។
អ្នកអាចប្រើឯកសារគម្រោងដើម្បីជួយអ្នកឱ្យយល់ពីគម្រោងរបស់អ្នក។
- ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC) ពណ៌នាលម្អិតស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍នៃការថែទាំសុខភាពដែលធានារ៉ាប់រងដោយគម្រោងរបស់អ្នក។
- សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) គឺជាឯកសារសាមញ្ញមួយដែលគូសបញ្ជាក់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ និងការធានារ៉ាប់រងសុខភាពរបស់អ្នក។
- សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ (ANOC) គឺជាសេចក្តីសង្ខេបនៃការផ្លាស់ប្តូរណាមួយនៅក្នុងថ្លៃចំណាយ និងការធានារ៉ាប់រងនៃគម្រោងរបស់អ្នកដែលមានប្រសិទ្ធភាពរៀងរាល់ថ្ងៃទី 1 ខែមករា។
សម្រាប់ព័ត៌មានស្តីពីសមាជិក និងសិទ្ធិ ព្រមទំាងការទទួលខុសត្រូវរបស់ Blue Shield of California នៅពេលដកឈ្មោះចេញ សូមមើលជំពូកទី 10 នៅក្នុង EOC របស់អ្នកដែលភ្ជាប់ខាងក្រោម។
Blue Shield 65 Plus (HMO)
គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO) – ខោនធី Los Angeles និង Orange
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.9 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.4 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 304 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 238
KB) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 495 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 485 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO) – ខោនធី Kern
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.8 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.3 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 320 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 215 KB
) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 499 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 488 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO) – ខោនធី Riverside
ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.3 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 4.0 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 363 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 595
KB) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 562 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 500 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO) – ខោនធី San Bernardino
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.8 MB)/ អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.4 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 561 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 790 KB
) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 505 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 483 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO) – ខោនធី San Diego
ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.9 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 7.8 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 706 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 686
KB) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 504 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 493 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO) – ខោនធី Santa Barbara និង San Luis Obispo
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 1.7 MB) / ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, 3.3 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB)៖ អង់គ្លេស (PDF, 122 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 171 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ ភាសាអង់គ្លេស (PDF, 482 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 491 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) – ខោនធី San Bernardino និង Riverside
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.9 MB)/ អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.4 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 138 KB) /អេស្ប៉ាញ (PDF, 663 KB
) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 500 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 489 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO) – ខោនធី Los Angeles និង Orange
ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.9 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 4.1 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 736 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 660 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 484 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, X KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
Blue Shield Inspire (HMO) និង Blue Shield Select (PPO)
គម្រោង Blue Shield Inspire (HMO) – ខោនធី Alameda និង San Mateo
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.8 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 4.0 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 830 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 912 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 504 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, X KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (112 KB)
គម្រោង Blue Shield Inspire (HMO) – ខោនធី San Joaquin, Stanislaus, Merced និង Santa Clara
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.8 MB)/ អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.3 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 616 KB) /អេស្ប៉ាញ (PDF, 846 KB
) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 503 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 492 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield Inspire (HMO) – ខោនធី Los Angeles និង Orange
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.2 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 6.1 MB)
សេចក្តីសង្ខេបនៃអត្តប្រយោជន៍ (SOB)៖ អង់គ្លេស (PDF, 765 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 698 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 494KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 483 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ (សម្រាប់សមាជិកដែលស្ថិតនៅក្នុងគម្រោង Blue Shield Enhanced (HMO) ជាផ្លូវការ)៖ អង់គ្លេស (PDF, 506 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 503 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield Select (PPO) – ខោនធី Alameda
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC)៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.2 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.4 MB) / ចិន (បុរាណ) (PDF, 7.0 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 889 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 1.1 MB) / ចិន (បុរាណ) (PDF, 887 MB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ អង់គ្លេស (PDF, 505 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 477 KB) /ចិន (បុរាណ)(PDF, 813 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 614 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 747 KB) /ចិន (បុរាណ)(PDF, 914 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB) / ចិន (បុរាណ) (PDF, 174 KB)
គម្រោង Blue Shield Select (PPO) – ខោនធី Orange និង San Diego
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.2 MB)/ អេស្ប៉ាញ (PDF, 5.2 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 340 KB) /អេស្ប៉ាញ (PDF, 260 KB
) សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 498 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 473 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស(PDF, 614 KB) / អេស្ប៉ាញ(PDF, 747 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស(PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)
គម្រោង Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) – ខោនធី Los Angeles និង Orange
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.6 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 5.5 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (119 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 507 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 496 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 484 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
គម្រោង Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) – ខោនធី San Diego
ឯកសារភស្តុតាងបញ្ជាក់ពីការធានារ៉ាប់រង (EOC) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 1.7 MB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 3.2 MB)
សេចក្តីសង្ខេបស្តីពីអត្ថប្រយោជន៍ (SOB) ៖ អង់គ្លេស (PDF, 592 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 699 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការផ្លាស់ប្តូរប្រចាំឆ្នាំ៖ អង់គ្លេស (PDF, 499 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 487 KB)
ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 636 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 768 KB)
បញ្ជីត្រួតពិនិត្យមុនការចុះឈ្មោះ៖ អង់គ្លេស (PDF, 137 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 112 KB)
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីសេវាអ្នកបកប្រែពហុភាសា សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការមិនរើសអើង និងការវាយតម្លៃផ្កាយរបស់ Blue Shield MA-PD
សេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីសេវាបកប្រែផ្ទាល់មាត់ពហុភាសា និងសេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីការមិនរើសអើង
ការវាយតម្លៃជាផ្កាយលើគម្រោង Blue Shield MA-PD
ការវាយតម្លៃជាផ្កាយ* ដោយ Medicare លើគម្រោង Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) និង Blue Shield Inspire (HMO)
អង់គ្លេស (PDF, 156 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 139 KB)
ការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Blue Shield AdvantageOptiumum Plan (HMO) និង AdvantageOptiumum Plan 1 (HMO)
អង់គ្លេស (PDF, 158 KB) / អេស្ប៉ាញ (PDF, 157 KB)
ការវាយតម្លៃដោយការដាក់ផ្កាយ* របស់ Blue Shield PPO Medicare
អង់គ្លេស (PDF, 133 KB)
អេស្ប៉ាញ (PDF, 156 KB)
ចិន (PDF, 201 KB)
*ជារៀងរាល់ឆ្នាំ Medicare ធ្វើការវាយតម្លៃគម្រោងដោយផ្អែកលើប្រព័ន្ធវាយតម្លៃផ្កាយ 5។
សូមមើលបញ្ជីកម្មវិធីរុករកដែលត្រូវគ្នា របស់យើង នៅពេលដែលទាញយក ឬមើលឯកសារជាទម្រង់ PDF។
អ្នកក៏អាចឡកចូលគណនីអនឡាញរបស់អ្នក ហើយចូលទៅកាន់ផ្នែក Benefits (អត្ថប្រយោជន៍) នៅលើផ្ទាំងគ្រប់គ្រងសមាជិករបស់អ្នក។
ប្រសិនបើអ្នកចង់បានជំនួយក្នុងការស្វែងយល់ស្តីពីឯកសាររបស់អ្នក សូមទូរសព្ទទៅ៖
- សេវាបម្រើអតិថិជនរបស់គម្រោង Blue Shield of California Medicare Advantage Prescription Drug Plan តាមរយៈលេខ (800) 776-4466 (TTY: 711) ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 8 យប់ ប្រាំពីរថ្ងៃក្នុងមួយសប្តាហ៍។
- សម្រាប់ជំនួយជាភាសារបស់អ្នក សូមពិនិត្យមើលសេចក្តីជូនដំណឹងស្តីពីសេវាអ្នកបកប្រែផ្ទាល់មាត់ពហុភាសា និងការមិនរើសអើងដែលមាននៅលើទំព័រនេះ។
Y0118_24_426A1_M Accepted 12242024
H2819_24_426A1_M Accepted 12242024
ទំព័រធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពចុងក្រោយ៖ 1/1/2025
