تجدیدنظرها و نارضایتی‌ها

به عنوان یکی از اعضای برنامه Blue Shield of California Medicare Advantage یا برنامه داروهای نسخه‌دار، در صورت داشتن نگرانی یا مشکل در هر بخشی از مراقبت خود، شما حق تضمینی برای طرح شکایت دارید. برنامه Medicare به تنظیم قوانینی در مورد آنچه که برای شکایت باید انجام دهید و کاری که ما باید بعد از دریافت انجام دهیم، کمک کرده است. اگر شکایتی کنید، ما باید در نحوه رسیدگی به آن منصف باشیم. شما نمی‌توانید به هیچ وجه به علت ثبت شکایت لغو عضویت یا جریمه شوید.

ما شما را تشویق می‌کنیم در صورت داشتن سؤال، نگرانی یا مشکلات مربوط به پوشش داروهای تجویزی، خدمات تحت پوشش یا مراقبتی که دریافت می‌کنید، فوراً به ما اطلاع دهید. نظرات شما به ما کمک می‌کند خدماتی که به شما ارائه می‌دهیم را بهبود دهیم. 

فرم تجدیدنظرها و نارضایتی‌های ما را دانلود کنید:

• انگلیسی (PDF, 47 KB)
• عربی (PDF, 130 KB)
• ارمنی (PDF, 99 KB)
• کامبوجی (PDF, 128 KB)
• چینی سنتی (PDF, 113 KB)
• چینی ساده شده (PDF, 102 KB)
• فارسی (PDF, 151 KB)
• کره ای (PDF, 86 KB)
• روسی (PDF, 98 KB)
• اسپانیایی (PDF, 48 KB)
• تاگالوگ (PDF, 47 KB)
• ویتنامی (PDF, 137 KB)

برای بررسی وضعیت شکایتی که قبلاً ثبت کرده‌اید و یافتن اطلاعات درباره معنای هر وضعیت، وارد حساب کاربری خود شوید  تا به صفحه وضعیت شکایت خود دسترسی پیدا کنید. 

دو نوع شکایت وجود دارد که می‌توانید مطرح کنید. نوع شکایت شما بستگی به وضعیت شما دارد.
 

تجدیدنظر

فرآیند درخواست تجدیدنظر با برنامه Blue Shield of California Medicare

تجدیدنظر نوعی شکایت است که شما از ما می‌خواهید در تصمیمی که گرفته‌ایم، تجدیدنظر کرده و آن را تغییر دهیم. این می‌تواند درباره خدمات و یا داروهایی باشد که تحت پوشش قرار می‌گیرند یا اینکه ما برای خدمات و یا دارو چقدر هزینه خواهیم پرداخت.

شما باید ظرف 65 روز تقویمی از تاریخ مندرج در اعلامیه تصمیم سازمانی (نامه رد درخواست یا تعیین پوشش) درخواست تجدید نظر را ثبت کنید. اگر نتوانید به دلیل درستی سر موعد معین شده اینکار را بکنید، ما می‌توانیم به شما زمان بیشتری بدهیم.

برای درخواست تجدیدنظر استاندارد، شما، پزشک تجویزکننده یا نماینده منصوب شما باید درخواست تجدیدنظر کتبی با بیان ماهیت شکایت به اداره تجدیدنظرها و نارضایتی‌های Blue Shield of California Medicare ارسال کنید.

چند نوع تصمیم مختلف وجود دارد که ما می‌توانیم در مورد درخواست تجدید نظر شما اتخاذ کنیم.

برای برنامه‌های دارای مزایای پزشکی:

• برای تصمیم‌گیری در مورد پرداخت بابت خدماتی که قبلاً دریافت کرده‌اید: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، ما 60 روز تقویمی فرصت داریم تا تصمیم خود را بررسی مجدد کنیم. اگر به نفع شما بود، باید ظرف 60 روز تقویمی از تاریخ دریافت درخواست تجدیدنظر شما، پرداخت را صادر کنیم.
• برای یک تصمیم استاندارد در مورد مجوز مراقبت پزشکی: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، ما حداکثر تا 30 روز تقویمی برای تصمیم‌گیری فرصت داریم، اما اگر وضعیت سلامتی شما ایجاب کند زودتر تصمیم‌گیری می‌کنیم.
• برای یک تصمیم استاندارد در مورد داروهای بخش B: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، حداکثر تا هفت روز تقویمی  برای تصمیم‌گیری فرصت داریم، اما اگر وضعیت سلامتی شما ایجاب کند زودتر تصمیم گیری می‌کنیم.

برای برنامه داروهای نسخه‌دار: 

• برای تصمیم‌گیری در مورد پرداخت بابت داروهای نسخه‌دار بخش D که قبلاً دریافت کرده‌اید: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، ما 14 روز تقویمی برای تصمیم‌گیری فرصت داریم. اگر به نفع شما بود، ما 30 روز از تاریخ دریافت درخواست تجدیدنظر شما فرصت داریم تا پرداخت را صادر کنیم.
• برای یک تصمیم استاندارد در مورد داروهای نسخه‌دار بخش D: پس از دریافت درخواست تجدیدنظر شما، حداکثر تا هفت روز تقویم برای تصمیم‌گیری  فرصت داریم، اما اگر شرایط سلامتی شما ایجاب کند زودتر تصمیم خواهیم گرفت.

درخواست تجدیدنظر سریع

اگر شما یا پزشک‌تان بر این باور هستید که انتظار برای یک تصمیم تجدیدنظر استاندارد می‌تواند به سلامت یا توانایی عملکرد شما آسیب جدی وارد کند، می‌توانید درخواست تجدیدنظر فوری تسریع‌شده کنید. 

برای درخواست تجدیدنظر فوریع تسریع‌شده، شما، پزشک‌تان، سایر تجویزکننده‌ها یا نماینده مجاز باید با  شماره یا آدرس درج شده در زیر، با ما تماس بگیرید، فکس کنید، یا برای ما بنویسید . اگر به شما درخواست تجدیدنظر فوری تسریع‌شده داده شود، ما تصمیم خود را ظرف 72 ساعت پس از دریافت درخواست به شما می‌دهیم. اگر وضعیت سلامتی شما ایجاب کرد، تصمیم خود را زودتر به شما ارائه خواهیم کرد.

تصمیم‌گیری در مورد درخواست تجدید نظر شما

اگر برای تمدید درخواست کنید یا اگر نیاز برای اطلاعات بیشتر را بتوانیم توجیه کنیم و این تأخیر به نفع شما باشد، ممکن است که چارچوب زمانی تجدیدنظر شما را تا حداکثر چهارده (14) روز تمدید کنیم. اگر ما تصمیم خود را در بازه زمانی مناسب به شما ندهیم، درخواست شما به طور خودکار به یک سازمان مستقل ارسال می شود که پرونده شما را بررسی می‌کند.

اگر درخواست تجدیدنظر پزشکی شما را رد کنیم، پرونده شما را به‌طور خودکار به یک نهاد بازبینی مستقل ارسال می‌کنیم تا تصمیم ما را بررسی کند. اگر هر یک از مراقبت‌های پزشکی یا خدماتی که درخواست کرده‌اید همچنان رد شد، چنانچه ارزش درخواست تجدیدنظر شما حداقل شرایط را برآورده کند، می‌توانید به قاضی حقوق اداری (ALJ) درخواست تجدیدنظر دهید. در صورتیکه چنین اتفاقی بیافتد، از حقوق تجدیدنظر خود آگاه خواهید شد.

نوع خاص دیگری از درخواست تجدیدنظر وجود دارد که فقط زمانی اعمال می‌شود که پوشش خدمات تسهیلات پرستاری تخصصی (SNF)، آژانس بهداشت خانگی (HHA) یا تسهیلات جامع توانبخشی سرپایی (CORF) خاتمه می‌یابد. اگر فکر می‌کنید پوشش شما خیلی زود به پایان می‌رسد، می‌توانید مستقیماً و فوراً به گروه مشاوره خدمات سلامت شکایت کنید که سازمان بهبود کیفیت در ایالت کالیفرنیا است. 

اگر اخطار را دو روز قبل از پایان پوشش خود دریافت کردید، باید مطمئن شوید که درخواست خود را حداکثر تا ظهر روز بعد از دریافت اخطار ارسال کنید. اگر اخطار را دریافت کردید و بیش از دو روز تا پایان پوشش خود فرصت دارید، باید حداکثر تا ظهر روز قبل از پایان پوشش Medicare درخواست خود را ارائه دهید.
 

نارضایتی‌ها

نارضایتی نوعی شکایت است که شما در صورت داشتن هر نوع مشکل دیگری با طرح Blue Shield of California Medicare یا یکی از ارائه دهندگان ما، ارایه می‌کنید. به عنوان مثال، اگر مشکلی در موارد زیر دارید، می‌توانید نارضایتی خود را ارایه کنید:

• کیفیت مراقبت خود
• زمان انتظار برای قرار ملاقات
• روشی که پزشکان شما یا دیگران رفتار می‌کنند
• اینکه بتوانید از طریق تلفن با شخصی ارتباط برقرار کنید یا اطلاعات مورد نیاز خود را دریافت کنید
• نظافت یا وضعیت مطب پزشک‌تان.

روند نارضایتی ما، شامل دو مرحله است:

مرحله 1: تسلیم نارضایتی

برای شروع فرآیند، ظرف 60 روز تقویمی پس از رویداد با یک نماینده خدمات مشتری تماس بگیرید و درخواست کنید نارضایتی شما را ثبت کنند. همچنین می‌توانید نارضایتی خود را به صورت کتبی ظرف 60 روز پس از رویداد با ارسال آن به آدرس زیر ثبت کنید:

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

ما باید نارضایتی شما را به همان سرعتی که پرونده شما نیاز دارد، بر اساس وضعیت سلامتی شما رسیدگی کنیم، اما نباید بیش از 30 روز تقویمی پس از دریافت نارضایتی باشد. در صورت درخواست تمدید از طرف شما، ممکن است بازه زمانی را تا 14 روز تمدید کنیم. همچنین اگر نیاز به اطلاعات اضافی داشته باشیم و تأخیر به نفع شما باشد، ممکن است زمان را تمدید کنیم.

اگر به دلیل اینکه تصمیم گرفتیم امکان «تصمیم سریع» یا «تجدیدنظر سریع» را به شما ندهیم، یا چون درخواست تمدید نسبت به تصمیم اولیه یا تجدیدنظر فوری کردیم، درخواست «نارضایتی سریع» بکنید، درخواست شما را به یک مدیر پزشکی ارسال می‌کنیم که در تصمیم اولیه ما دخیل نبوده است. ممکن است از شما بپرسیم که آیا اطلاعات بیشتری دارید که در زمان درخواست تصمیم اولیه سریع یا تجدیدنظر سریع موجود نبوده است.

مدیر پزشکی درخواست شما را بررسی می‌کند و تصمیم ‌می‌گیرد که آیا تصمیم اولیه ما مناسب بوده است. ما ظرف 24 ساعت پس از درخواست شما برای نارضایتی سریع، تصمیم خود را به شما اطلاع خواهیم داد.

مرحله 2: رسیدگی به نارضایتی

اگر از این راه حل راضی نیستید، می‌توانید درخواست کتبی به اداره تجدیدنظرها و نارضایتی‌های Blue Shield of California Medicare برای رسیدگی به نارضایتی بدهید. ظرف 31 روز پس از درخواست کتبی شما، ما هیئتی را برای رسیدگی به پرونده شما تشکیل خواهیم داد. از شما برای شرکت در جلسه که شامل یک پزشک غیردرگیر و نماینده ای از بخش تجدیدنظر و حل و فصل شکایات است دعوت می شود. می توانید شخصاً یا از طریق کنفرانس تلفنی شرکت کنید. پس از رسیدگی، نامه راه حل نهایی را برای شما ارسال خواهیم کرد.
 

ثبت نارضایتی با برنامه ما

اگر شکایتی دارید، لطفاً فرم درخواست تجدیدنظر و نارضایتی ما را به صورت آنلاین پر کنید. پس از تکمیل بررسی درخواست شما، نتیجه کتبی را برای شما پست خواهیم کرد. در صورت نیاز به اطلاعات اضافی برای رسیدگی به درخواست شما، مستقیماً با شما تماس خواهیم گرفت.

همچنین برای ثبت شکایت می‌توانید با ما تماس بگیرید:

اعضای برنامه Medicare Advantage Prescription Drug Plan:

   776-4466 (800) (TTY: 711)، از ساعت 8 a.m. تا 8 p.m.، هفت روز هفته در طول سال

اعضای Blue Shield Dual Special Needs Plans (D-SNP):

   452-4413 (800) (TTY: 711)، از ساعت 8 a.m. تا 8 p.m.، هفت روز هفته در طول سال

اعضای Blue Shield Medicare Prescription Drug Plan :

  239-6469 (888) (TTY: 711)، از ساعت 8 a.m. تا 8 p.m.، هفت روز هفته در طول سال

ما سعی خواهیم کرد شکایت شما را تلفنی حل کنیم. در صورت درخواست پاسخ کتبی، ما به صورت مکتوب پاسخ خواهیم داد. اگر نتوانیم شکایت شما را تلفنی حل کنیم، یک روش رسمی برای بررسی شکایات شما داریم.

اگر از طریق فکس یا پست با ما تماس می‌گیرید، لطفاً یک فرم  تجدیدنظرها و نارضایتی‌های Blue Shield of California را دانلود و تکمیل کنید

 Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

 فکس: 350-6510 (916)

استثناها، تجدیدنظرها و نارضایتی‌ها در  مدرک بیمه شما

در زیر فرم‌های نارضایتی برنامه‌های Blue Shield Medicare Advantage آمده است. برای جزئیات بیشتر در مورد استثناها، تجدیدنظرها و نارضایتی‌ها، لطفاً به  مدرك بيمهبرنامه خود مراجعه کنید. به EOC خود مراجعه کرده و فصل 9 برنامه های MAPD را پیدا کنید (PDF, 1.9 MB). به EOC خود مراجعه کرده و فصل هفت برنامه های PDP را پیدا کنید (PDF, 798 KB).

همه اسناد مدارک بیمه برنامه را نشان بده

فرم‌های شکایت Medicare

شما می‌توانید مستقیماً در مورد برنامه درمانی Medicare یا برنامه دارویی خود به Medicare از طریق فرم شکایت Medicare بازخورد ارایه دهید.

بیانیه چشم پوشی از مسئولیت (WOL), انگلیسی (PDF, 79 KB)

برای مشاهده اسناد PDF، شما به Adobe Reader نیاز دارید.

این توصیف کامل مزایا نیست. برای اطلاعات بیشتر، با خدمات مشتری از طریق شماره روی کارت شناسایی عضو خود تماس بگیرید.