Servicios del Programa de Gestión de Terapias con Medicamentos

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen a todos los patrocinadores de la Parte D de Medicare un Programa de Gestión de Terapias con Medicamentos (MTM). El propósito de un programa MTM es que un farmacéutico u otro profesional de la salud les ayude a los miembros de la Parte D de Medicare que tienen necesidades de salud complejas a gestionar sus medicamentos.

Los farmacéuticos de Blue Shield of California o de nuestro proveedor contratado, Outcomes^TM, prestan servicios de MTM a los miembros elegibles. Estos farmacéuticos son parte de Outcomes^TM, de la comunidad local, o de nuestra red de proveedores de farmacia y ofrecen servicios de revisión de medicamentos por teléfono o en persona para ayudar a los miembros con lo siguiente:

• Comprender cómo tomar sus medicamentos y las características de sus condiciones
• Reducir el riesgo de efectos secundarios por el uso de medicamentos, incluidas las interacciones entre medicamentos
• Evaluar si existen alternativas de menor costo

Elegibilidad para el Programa de Gestión de Terapias con Medicamentos de la Parte D de Medicare

Los miembros se inscribirán en nuestro programa de MTM si cumplen los criterios de uno de los siguientes grupos específicos:

1. Criterios mínimos de los CMS (el beneficiario debe cumplir con todos los criterios):

a. Tener un diagnóstico de tres de las siguientes condiciones médicas crónicas:

• Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedades óseas: artritis (incluye osteoporosis, artrosis y artritis reumatoide) 
• Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
• Diabetes
• Dislipidemia
• Enfermedad renal en estado terminal (ESRD)
• Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)
• Hipertensión
• Problemas de salud mental (como depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y otras condiciones de salud mental crónicas/incapacitantes)
• Enfermedades respiratorias (como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y otros trastornos pulmonares crónicos)

b. Recibir al menos ocho o más medicamentos de mantenimiento cubiertos de la Parte D por mes

c. Que sea probable que sus costos anuales en medicamentos de la Parte D superen los $1,623

2. Que se determine que es un beneficiario de riesgo (ARB), tal como se define en el título 42 CFR § 423.100, debido a la utilización de medicamentos opioides y potencialmente benzodiacepínicos.

Si es elegible, recibirá una carta de bienvenida al programa que incluirá información sobre cómo programar una cita con un farmacéutico. También puede recibir llamadas automáticas o directas de un profesional de la salud que le brindará más información sobre el programa MTM.

No hay ningún costo adicional para usted y puede decidir no participar. Si no desea participar o no puede hacerlo, comuníquese con Blue Shield of California para cancelar su participación en el programa. Sin embargo, le recomendamos que aproveche al máximo este servicio si cumple con los requisitos de elegibilidad.

Para obtener más información sobre nuestro Programa de Gestión de Terapias con Medicamentos, comuníquese con el Servicio al Cliente de Blue Shield al número que figura en su tarjeta de identificación.

Servicios del Programa de Gestión de Terapias con Medicamentos

El programa MTM consta de dos servicios principales:

• Revisión Anual Integral de Medicamentos (CMR)
• Revisión Selectiva de Medicamentos (TMR)

Los farmacéuticos coordinan directamente con los miembros y proveedores elegibles para garantizar que los miembros aprovechen al máximo los beneficios de los medicamentos que toman.

1. Revisión Anual Integral de Medicamentos (CMR)

Los farmacéuticos realizarán consultas individuales con los miembros, ya sea por teléfono o en persona, en las que revisarán el historial de medicamentos, incluidos los medicamentos recetados, de venta sin receta (OTC) y alternativos.

El miembro recibirá un resumen escrito de la consulta, con valoraciones y recomendaciones relevantes. El farmacéutico también puede comunicarse con el médico que recetó el medicamento o con el médico de atención primaria del miembro para coordinar la atención o recomendar cambios en la terapia.

Standard Patient Takeaway, English (PDF, 444 KB)

Standard Patient Takeaway, Spanish (PDF, 313 KB)

Standard Patient Takeaway, Arabic (PDF, 481 KB)

Standard Patient Takeaway, Armenian (PDF, 398 KB)

Standard Patient Takeaway, Simplified Chinese (PDF, 375 KB)

Standard Patient Takeaway, Traditional Chinese (PDF, 371 KB)

Standard Patient Takeaway, Farsi (PDF, 521 KB)

Standard Patient Takeaway, Khmer (PDF, 285 KB)

Standard Patient Takeaway, Korean (PDF, 477 KB)

Standard Patient Takeaway, Russian (PDF, 400 KB)

Standard Patient Takeaway, Tagalog (PDF, 313 KB)

Standard Patient Takeaway, Vietnamese (PDF, 427 KB)

2. Revisión Selectiva de Medicamentos (TMR)

La TMR aborda un problema específico que se ha identificado en relación con los medicamentos o evalúa si existe un posible problema relacionado con los medicamentos, y se hace al menos una vez por trimestre a lo largo del año para los miembros elegibles.

Los farmacéuticos hacen un seguimiento con los miembros según sea necesario y pueden comunicarse con el médico que recetó el medicamento o con el médico de atención primaria del miembro para recomendar cambios en la terapia.