الأسئلة الشائعة حول برنامج Medicare
احصل على إجابات لبعض الأسئلة الأكثر شيوعًا حول Medicare. أو اتصل بأحد مستشاري Blue Shield Medicare لمعرفة المزيد:
(800) 260-9607 (TTY: 711).
فهم الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage وخطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare
ما القسم D في برنامج Medicare؟
تمت إضافة القسم D في برنامج Medicare لمساعدة الأفراد على دفع ثمن الأدوية المقررة بوصفة طبية. يعد التسجيل في القسم D في برنامج Medicare أمرًا طوعيًا، على الرغم من أنه قد يتم فرض عقوبات إذا لم تقم بالتسجيل عندما تكون مؤهلاً لأول مرة وإذا لم يكن لديك تغطية دوائية أخرى تعادل أو أفضل من التغطية التي يقدمها برنامج Medicare. (يُعرف هذا باسم التغطية المعتمدة.)
من المؤهل؟
للانضمام إلى خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare، يجب أن يكون لديك القسم A و/أو القسم B من برنامج Medicare. للحصول على تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية من خلال خطة Medicare Advantage، يجب أن يكون لديك القسم A والقسم B من برنامج Medicare للاشتراك. يجب أن تستمر في دفع قسط التأمين للقسم B في برنامج Medicare الخاص بك.
ما هي "فترة توقف التغطية"؟
تحتوي معظم خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare على فترة توقف التغطية. وهذا يعني أنه بعد أن تنفق أنت وخطتك مبلغًا معينًا من المال (ويطلق على ذلك اسم "حدود التغطية المبدئية" وقد يختلف حسب الخطة) على الأدوية الخاضعة للتغطية، فإنك تدفع مبالغ المشاركة في تحمل التكاليف مقابل أدويتك أثناء اشتراكك في تغطية "فترة توقف التغطية".
بالإضافة إلى ذلك، عندما تكون في مرحلة فترة توقف التغطية، يوفر برنامج الخصم الخاص بفترة توقف تغطية Medicare خصومات الشركات المصنعة على الأدوية ذات العلامات التجارية.
اقرأ ملخص المزايا أو دليل التغطية الخاص بخطتك لمزيد من المعلومات حول تغطية كل خطة من خلال فترة التوقف هذه. بمجرد وصولك إلى الحد الأقصى لفترة التوقف، ستحصل بعد ذلك على "تغطية الكوارث".
في عام 2024، تبدأ فترة توقف التغطية بمجرد أن يصل إجمالي تكاليف الأدوية إلى $5,030.
ما هي تغطية الكوارث؟
تغطية الكوارث هي تغطية خاصة للأشخاص الذين لديهم تكاليف أدوية مرتفعة للغاية. بمجرد قيامك أنت أو أي أطراف مؤهلة أخرى نيابة عنك بدفع أكثر من $8,000 في عام 2024 مقابل الأدوية الخاضعة للتغطية، فإنك لا تدفع شيئًا لبقية العام.
ما الأدوية الخاضعة للتغطية؟
تشتمل جميع الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage وخطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare لدى Blue Shield على كتيب وصفات (قائمة الأدوية الخاضعة للتغطية) الذي تمت الموافقة عليه من قِبل مراكز خدمات Medicare وMedicaid. يرجى مراجعة كتيب وصفات الخطة للتأكد من أنها تتضمن الأدوية المقررة بوصفة طبية التي تحتاجها قبل اختيار الخطة. إذا لم تتمكن من العثور على الدواء المقرر لك في كتيب الوصفات الخاص بنا، فاسأل طبيبك أو أي مقدم وصفات طبية آخر إذا كان هناك دواء في كتيب الوصفات الخاص بنا يمكن وصفه لعلاج حالتك. اكتشف المزيد عن الأدوية الخاضعة للتغطية في كتيب الوصفات للقسم D في برنامج Medicare لدى Blue Shield of California.
هل يمكنني الحصول على تغطية الوصفات الطبية من القسم A والقسم B في برنامج Medicare؟
لا يوجد. لا تتوفر تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية من برنامج Medicare مباشرة من Medicare. على الرغم من أنه يمكنك خصم قسط التأمين الخاص بك من شيك الضمان الاجتماعي الخاص بك، يجب عليك شراء تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية من برنامج Medicare من شركة تأمين أو شركة خاصة، مثل Blue Shield of California، والتي يعتمدها برنامج Medicare لتقديم تغطية الوصفات الطبية للقسم D.
متى يمكنني الحصول على تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية من برنامج Medicare؟
ستكون الفرصة التالية للمستفيدين من برنامج Medicare للاشتراك في الفترة من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر، أثناء الاشتراك المفتوح. هذه الفترة الزمنية متاحة في نفس الوقت من كل عام. هناك ظروف معينة تسمح لمتلقي الرعاية الطبية بالاشتراك خلال فترة الاختيار الخاص. اتصل بنا على (855) 203-3874 (TTY: 711) لمزيد من المعلومات حول فترات الاختيار الخاص.
إذا لم تشترك عندما تكون مؤهلاً لأول مرة ولم يكن لديك تغطية معتمدة أخرى، فقد تضطر إلى دفع غرامة الاشتراك المتأخر، والتي يتم حسابها/تحصيلها على الأقل بنسبة 1% من قسط تأمين المستفيد الأساسي المحلي مقابل كل شهر تنتظره للاشتراك. إذا اشتركت في البرنامج متأخرًا، فقد يتعين عليك دفع هذه الغرامة كل شهر طالما بقيت في خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من القسم D في برنامج Medicare.
للاطلاع على شرح كيفية تحديد مبلغ غرامة الاشتراك المتأخر، اتصل بالرقم 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/TDD 1-877-486-2048، على مدار 24 ساعة في اليوم، طوال أيام الأسبوع.
من الذي يمكنني الاتصال به في Blue Shield of California للإجابة على الأسئلة الإضافية؟
ابحث عن قائمة بأرقام الهواتف الخاصة بخطتك الخاصة الموجودة في صفحة اتصل بنا.
هل هناك أي أدوية مستثناة من الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage أو خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare؟
لا تتم تغطية الدواء بموجب خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage أو خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare إذا كان الدفع مقابل هذا الدواء متاحًا بموجب القسم A أو B من برنامج Medicare. على سبيل المثال، لا يمكن تغطية الدواء إذا تم إعطاؤه في مستشفى أو عيادة الطبيب المعالج.
يستثني برنامج Medicare أيضًا الأدوية من الفئات التالية:
- الأدوية التي لم تعتمدها هيئة الدواء والغذاء (FDA)
- الأدوية غير المقررة بوصفة طبية (ويُطلق عليها أيضًا أدوية تُصرف دون وصفة طبية)
- الأدوية المستخدمة لزيادة الخصوبة
- الأدوية المستخدمة لتخفيف أعراض السعال أو البرد
- الأدوية المستخدمة في أغراض التجميل أو لزيادة كثافة الشعر
- الفيتامينات والمنتجات المعدنية الموصوفة طبيًا، باستثناء فيتامينات ما قبل الولادة والفلورايد
- الأدوية المستخدمة في علاج الضعف الجنسي أو ضعف الانتصاب، مثل Viagra و Cialis و Levitra و Caverject
- الأدوية المستخدمة لعلاج فقدان الشهية أو فقدان الوزن أو زيادة الوزن
- أدوية العيادات الخارجية التي تسعى الشركة المصنعة إلى اشتراط شراء الاختبارات المرتبطة بها أو خدمات المراقبة حصريًا من الشركة المصنعة كشرط للبيع
ملاحظة: لن يتم تطبيق التكاليف المرتبطة بهذه الأدوية على التكاليف النثرية الحقيقية (TrOOP). لمزيد من المعلومات، يرجى الرجوع إلى مستند مركز Medicare وMedicaid فهم التكاليف النثرية الحقيقية (TrOOP).
هذه المعلومات ليست وصفا كاملاً للمزايا. اتصل برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة الهوية الخاصة بك.
كيف يمكنني تقديم طلبات السداد إلى خطة القسم D الخاصة بي مقابل الوصفات الطبية التي دفعت ثمنها من جيبي؟
باعتبارك عضوًا مؤهلاً في القسم D في برنامج Medicare، في أي وقت تقوم فيه بالدفع من أموالك الخاصة مقابل وصفة طبية يتم تغطيتها بموجب خطة مزايا الصيدلية الخاصة بك، يمكنك تقديم طلب للتعويض.
يجب أن يتم استلام نموذج التعويض في غضون ثلاث سنوات من تاريخ الدفع مقابل الخدمة. تسمى عملية التعويض هذه بالتعويض المباشر للأعضاء أو DMR.
تقديم النموذج ليس ضمانًا للدفع. لن يتم اتخاذ إجراءات بشأن طلبات التعويض بدون إيصال الوصفة الطبية.
إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في إكمال نموذج DMR، يرجى الاتصال بالصيدلاني أو الاتصال بخدمة العملاء على الرقم الموجود على بطاقة هويتك لدى Blue Shield.
نموذج DMR لأعضاء برنامج Medicare، الإنجليزية (PDF، 233 كيلوبايت)
نموذج DMR لأعضاء برنامج Medicare، الإسبانية (PDF، 144 كيلوبايت)
أرسل نموذج DMR المكتمل إلى:
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066
كيفية استخدام كتيب وصفات Blue Shield of California Medicare الخاص بك
ما هو كتيب الوصفات؟
تشتمل كل خطة من خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage وخطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare على قائمة بالأدوية التي تغطيها. هذه القائمة تسمى كتيب الوصفات. في Blue Shield of California، يتم إعداد كتيب الوصفات ومراجعته من قبل لجنة الصيدلة والعلاجات (P&T) ويحتوي على الأدوية التي تمت مراجعتها والموافقة عليها من قبل هيئة الدواء والغذاء (FDA). تضم لجنة P&T لدى Blue Shield of California أطباء ممارسين وصيادلة سريريين. تقوم اللجنة بمراجعة وتحديث كتيب الوصفات كل ثلاثة أشهر على الأقل لمساعدة الأطباء في وصف الأدوية المناسبة طبيًا والفعالة من حيث التكلفة.
ما المقصود بقرار بيان المزايا المغطاة؟
قرار بيان المزايا المغطاة هو قرار نتخذه بشأن مزاياك وتغطيتك أو بشأن المبلغ الذي سندفعه مقابل أدويتك. الاستثناءات والتصاريح المسبقة هي أنواع من قرارات بيان المزايا المغطاة التي يمكنك طلبها.
يتم تحديد متطلبات التغطية الدوائية لدى Blue Shield of California من قبل لجنة الصيدلة والعلاجات (P&T)، استنادًا إلى مراجعة الأدلة الطبية واستشارة الخبراء وإرشادات العلاج المعترف بها محليًا، ويتم وضعها في الاعتبار مع المتطلبات التنظيمية لقرارات بيان المزايا المغطاة.
إذا كان كتيب وصفات القسم D من برنامج Medicare يشير إلى أن الدواء الخاص بك به متطلبات/قيود دوائية (تصريح مسبق أو العلاج المرحلي) للتغطية، فيمكنك الاطلاع على المعايير التي ستستخدمها Blue Shield of California لاتخاذ قرار بيان المزايا المغطاة. يجب استيفاء المتطلبات قبل التصريح بالتغطية.
ما هو التصريح المسبق للدواء وكيف يعمل؟
قد يلزم الحصول على تصريح مسبق (موافقة مسبقة) لتغطية بعض الأدوية. وهذا يعني أنك أنت أو طبيبك أو أي مقدم وصفات طبية آخر أو الممثل المعين سوف يحتاج إلى التواصل مع Blue Shield of California لطلب تصريح مسبق لتغطية الوصفة الطبية الخاصة بك ولتقديم المعلومات السريرية. إذا لم يتم تقديم المعلومات اللازمة، أو كانت المعلومات لا تستوفي معايير التصريح المسبق، فقد لا تتم تغطية الدواء.
ما هو العلاج المرحلي وكيف يعمل؟
يتطلب العلاج المرحلي تجربة أدوية معينة أولاً لعلاج حالتك الطبية قبل أن نقوم بتغطية دواء آخر لهذه الحالة. على سبيل المثال، إذا كان الدواء A والدواء B يعالجان حالتك الطبية، فقد لا نغطي الدواء B إلا إذا قمت بتجربة الدواء A أولاً. إذا كان الدواء A لا يناسبك، فسنقوم بعد ذلك بتغطية الدواء B. وسيبحث نظام معالجة مطالبات الأدوية الخاص بنا تلقائيًا عن مطالبة سابقة للدواء A عند تقديم مطالبة للدواء B.
كيف يمكنني الاطلاع على التصريح المسبق أو متطلبات العلاج المرحلي لدواء ما في كتيب وصفات Blue Shield Medicare؟
قم بزيارة صفحة كتيب الوصفات. وحدد خطة برنامج Medicare. سينقلك هذا إلى أداة البحث في كتيب وصفات الخطة.
هناك طريقتان لعرض التصريح المسبق ومتطلبات العلاج المرحلي:
- أدخل اسم الدواء الذي تبحث عنه في القسم "بحث عن اسم الدواء" في أداة كتيب الوصفات وتحقق من العمود "الحدود والقيود" لمعرفة ما إذا كانت رموز التصريح المسبق (PA) أو العلاج المرحلي (ST) ستظهر.
- انقر فوق الرابط "معايير التصريح المسبق" أو "معايير العلاج المرحلي" لتنزيل ملف PDF. ابحث عن المعايير حسب الاسم العام أو التجاري للدواء للاطلاع على متطلبات التغطية الدوائية لذلك الدواء.
ماذا لو لم يكن الدواء الخاص بي مدرجًا في كتيب وصفات Blue Shield of California؟
بمجرد أن تصبح عضوًا في Blue Shield، إذا علمت أن خطتك المحددة لا تغطي الدواء الخاص بك، فلديك خياران:
- اطلب من خدمة العملاء الحصول على قائمة بالأدوية المماثلة التي تغطيها الخطة التي حددتها. عندما تتلقى القائمة، اعرضها على طبيبك واطلب منه وصف دواء مماثل تغطيه الخطة التي حددتها.
- اطلب من Blue Shield of California استثناءً وتغطية لأدويتك. بادر بزيارة صفحة قرارات بيان المزايا المغطاة لمزيد من المعلومات فيما يخص كيف يمكنك أنت أو طبيبك تقديم طلب استثناء لدوائك.
ما المدة التي تستغرقها مراجعة قرار بيان المزايا المغطاة؟
إذا تواصل مكتب الطبيب مع Blue Shield of California بشأن جميع معلوماتك، بما في ذلك اسمك ورقم معرف المشترك والتشخيص السريري وتاريخ الدواء السابق والمعلومات السريرية الأخرى المطلوبة في معايير التصريح المسبق الخاص بنا للدواء، فيمكننا مراجعة الطلب خلال الاتصال. إذا تم إرسال الطلب عبر الفاكس أو إرساله إلكترونيًا (يُعرف باسم ePA أيضًا)، فقد يستغرق الأمر ما يصل إلى 72 ساعة (أو 24 ساعة للطلبات العاجلة) لاتخاذ قرار بيان المزايا المغطاة اعتمادًا على ما إذا كنا نتلقى معلومات كاملة في الطلب بالفاكس أو إلكترونيًا.
كيف يمكنني التحقق من حالة قرار بيان المزايا المغطاة (التصريح المسبق أو طلب الاستثناء)؟
يمكنك الاتصال بمكتب طبيبك أو الاتصال برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة هويتك.
معلومات غرامة التسجيل المتأخر في القسم D
ما هي غرامة الاشتراك المتأخر في القسم D ومن يجب عليه دفعها؟
قد يدين الشخص المسجل في خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage أو خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare بغرامة الاشتراك المتأخر إذا اشترك دون القسم D أو أي تغطية أخرى معتمدة للأدوية المقررة بوصفة طبية لأي فترة متواصلة مدتها 63 يومًا أو أكثر، بعد نهاية فترة اشتراكه أو اشتراكها الأولية لتغطية القسم D.
بشكل عام، تتم إضافة غرامة التسجيل المتأخر إلى قسط القسم D الشهري للشخص طالما أنه يتمتع بتغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية من برنامج Medicare، حتى إذا قام الشخص بتغيير خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage أو خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare. يتغير مبلغ غرامة الاشتراك المتأخر كل عام. تعتمد تكلفة غرامة الاشتراك المتأخر على المدة التي قضاها الشخص دون القسم D أو أي تغطية أخرى للأدوية المقررة بوصفة طبية.
كيف يمكنني تجنب غرامة الاشتراك المتأخر؟
- انضم إلى خطة أدوية Medicare عندما تكون مؤهلاً لأول مرة للحصول على برنامج Medicare. لن تضطر إلى دفع غرامة، حتى لو لم تكن قد حصلت مسبقًا على تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية.
- لا تفوت 63 يومًا متتاليًا أو أكثر دون خطة أدوية Medicare أو أي تغطية دوائية معتمدة أخرى. يمكن أن تشمل تغطية معتمدة للأدوية المقررة بوصفة طبية تغطية الأدوية من صاحب عمل أو نقابة حالية أو سابقة، أو TRICARE، أو خدمة الصحة الهندية، أو وزارة شؤون المحاربين القدامى، أو تغطية التأمين الصحي. يجب أن تخبرك خطتك كل عام إذا كانت تغطية الأدوية الخاصة بك هي تغطية معتمدة. وقد يرسلون إليك هذه المعلومات في رسالة أو يلفتون انتباهك إليها في رسالة إخبارية أو أي مراسلة أخرى. احتفظ بهذه المعلومات، لأنك قد تحتاج إليها إذا انضممت إلى خطة أدوية Medicare لاحقًا.
- احتفظ بسجلات توضح الوقت الذي حصلت فيه على تغطية دوائية معتمدة، وأخبر خطتك بذلك. عندما تنضم إلى خطة أدوية Medicare، ستتحقق الخطة لمعرفة ما إذا كان لديك تغطية دوائية معتمدة لمدة 63 يومًا أو أكثر على التوالي. إذا اعتقدت الخطة أنك لم تفعل ذلك، فسوف ترسل إليك خطابًا يتضمن نموذجًا تسأل فيه عن أي تغطية أدوية استفدت منها. املأ هذه الاستمارة ثم أعد إرسالها إلى خطة الأدوية الخاصة بك قبل الموعد النهائي المذكور في الرسالة. إذا لم تخبر الخطة عن تغطية الأدوية المعتمدة لديك، فقد تضطر إلى دفع غرامة.
كيف أعرف ما إذا كانت تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية تستوفي الحد الأدنى من معايير Medicare؟
يجب على معظم الخطط التي تقدم تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية، مثل الخطط المقدمة من أصحاب العمل أو النقابات، أن ترسل لأعضائها إشعارًا يشرح كيفية مقارنة تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية لهم بتغطية Medicare للأدوية المقررة بوصفة طبية. يخبرك هذا الإشعار ما إذا كانت تغطية الأدوية العقاقير المقررة بوصفة طبية التي حصلت عليها من خلال خطتك السابقة "تغطية معتمدة للأدوية المقررة بوصفة طبية"، مما يعني أنها تستوفي الحد الأدنى من معايير برنامج Medicare. إذا لم تتلق إشعارًا مكتوبًا منفصلاً، فربما تكون خطتك قد قدمت هذه المعلومات في دليل المزايا الخاص بها. إذا كنت لا تعرف ما إذا كانت تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية قد استوفت هذا المعيار أم لا، فيجب عليك الاتصال بخطتك السابقة.
ماذا لو لم أوافق على قرار برنامج Medicare بفرض غرامة تأخير الاشتراك (LEP) عليّ؟
إذا لم تنضم إلى خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage أو خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare عندما تكون مؤهلاً لأول مرة، ولم تكن لديك تغطية أخرى معتمدة للأدوية المقررة بوصفة طبية، فقد يتعين عليك دفع غرامة الاشتراك المتأخر. في بعض الحالات، يحق لك أن تطلب من برنامج Medicare مراجعة قرار غرامة الاشتراك المتأخر الخاص بك. وتُسمى هذه العملية باسم إعادة النظر. على سبيل المثال، يمكنك طلب إعادة النظر إذا كنت تعتقد أن برنامج Medicare لم يحسب تغطيتك المعتمدة بالكامل أو إذا لم تتلق إشعارًا يشرح بوضوح ما إذا كانت تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية السابقة الخاصة بك معتمدة. تم إدراج أسباب أخرى لطلب إعادة النظر في استمارة الطلب المرسل مع هذا الإشعار.
من يمكنني طلب إعادة النظر منه؟
يمكنك أنت أو أي شخص تسميه لينوب عنك (ممثلك) أن يطلب إعادة النظر. إذا طلب شخص ما إعادة النظر نيابةً عنك، فيجب عليه إرسال دليل على حقه في تمثيلك مع نموذج الطلب. يمكن أن يكون الإثبات عبارة عن نموذج توكيل، أو أمر محكمة، أو نموذج تعيين ممثل. يمكنك أيضًا الاتصال بخط مساعدة Medicare على الرقم (800) MEDICARE (800-633-4227) / TTY: 2048-486 (877) واطلب نموذج CMS-1696، ونموذج تعيين ممثل.
إذا كانت لديك أسئلة حول المعلومات الواردة في هذا النموذج أو غرامة الاشتراك المتأخر (ترغب في إكمال هذا النموذج عبر الهاتف)، فاتصل برقم خدمة عملاء Blue Shield of California الموجود على بطاقة الهوية الخاصة بك.
الموارد والمزايا الخاصة بأعضاء خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Blue Shield of California Medicare Advantage
ما الأجهزة الطبية المُعمّرة التي تغطيها خطتي؟
الأجهزة الطبية المُعمّرة (DME) هي نوع من المعدات الطبية التي يطلبها طبيبك لأسباب طبية. ومن أمثلة الأجهزة الطبية المُعمّرة المشايات والكراسي المتحركة وأسرة المستشفيات.
تشمل الأجهزة التي تغطيها خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Blue Shield Medicare Advantage، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- الكراسي المتحركة
- العكازات
- الأسرة المخصصة للمرضى
- مضخات الحقن الوريدي
- المعدات الخاصة بالأكسجين
- جهاز استنشاق الرذاذ
- المشاية
بشكل عام، تغطي خطط Blue Shield of California Medicare أي أجهزة طبية مُعمّرة يغطيها برنامج Original Medicare من العلامات التجارية والشركات المصنعة المدرجة في قائمتنا. لن نغطي العلامات التجارية والشركات المصنعة الأخرى ما لم يخبرنا طبيبك أو موفر الرعاية الآخر أن العلامة التجارية مناسبة لاحتياجاتك الطبية.
معلومات لأعضاء خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية الجدد من Blue Shield of California Medicare Advantage
ومع ذلك، إذا كنت عضوًا جديدًا في خطة Blue Shield of California Medicare وتستخدم علامة تجارية من الأجهزة الطبية المعمرة (DME) وغير متوفرة في قائمتنا، فسوف نستمر في الدفع مقابل هذه العلامة التجارية لـ DME لك لمدة تصل إلى 90 يومًا. وخلال هذه الفترة، يجب عليك التناقش مع الطبيب لتحديد نوع العلامة التجارية المناسب لـ DME بعد هذه الفترة المحددة بتسعين (90) يومًا. (إذا كنت لا توافق على رأي طبيبك، فاطلب منه إحالتك للحصول على رأي آخر.)
إذا كنت مشتركًا جديدًا في خطة Blue Shield of California Medicare Plan وتستخدم دواءً مقرر بوصفة طبية ليس مُدرج في كتيب الوصفات الخاص بنا (قائمة الأدوية الخاضعة للتغطية)، فسنقوم بتغطية صرفية مؤقتة لمدة 30 يومًا (صرفية لمدة 31 يومًا إذا كنت في مركز رعاية طويلة الأجل) لك خلال أول 90 يومًا من عضويتك الجديدة. خلال فترة الـ 90 يومًا هذه، يجب عليك التحدث مع طبيبك لتحديد ما إذا كان هناك دواء آخر مناسب لك. إذا كنت لا توافق على ذلك، يمكنك طلب قرار بيان المزايا المغطاة.
قرار بيان المزايا المغطاة للخطة
إذا لم توافق أنت (أو موفر الرعاية الخاص بك) على قرار بيان المزايا المغطاة في خطة Blue Shield of California Medicare Advantage الصحية، فيمكنك أنت أو ممثلك أو موفر الرعاية الخاص بك تقديم طعن. ويمكنك أيضًا تقديم طعن إذا لم تتفق مع قرار موفر الرعاية الخاص بك حول نوع المنتج أو العلامة التجارية المناسبة لحالتك الطبية.
لمزيد من المعلومات حول الطعون، راجع الفصل 9 من دليل التغطية الخاص بك، "ماذا تفعل إذا كانت لديك مشكلة أو شكوى (قرارات بيان المزايا المغطاة، الطعون، الشكاوى)".
ملاحظة: قد يتم تطبيق قواعد التصريح للحصول على الخدمات. لمزيد من التفاصيل، اتصل برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة هويتك.
كيف تتم التغطية الخاصة بي فيما يخص مستلزمات مرض السكري؟
تغطي خطط Blue Shield of California Medicare أجهزة قياس نسبة السكر في الدم وشرائط الاختبار. يرجى الاطلاع على خطتك أدناه للحصول على مزيد من المعلومات حول أجهزة قياس نسبة الجلوكوز في الدم وشرائط الاختبار المفضلة.
وهذا يجلب لك مزايا التكنولوجيا الحديثة مثل:
- سهولة الاستخدام، لا حاجة لعدادات الترميز
- اختبار خالي من الألم تقريبًا باستخدام أصغر حجم لعينة الدم في العالم
- زيادة المرونة لاختبار الجلوكوز في العديد من مواقع الجسم
- التدريب والدعم الفني على مدار 24 ساعة
تغطي خطط Blue Shield of California Medicare أجهزة القياس وشرائط الاختبار. تختلف الأسعار والمبالغ حسب الخطة والمورد المفضل.
بالنسبة إلى Blue Shield 65 Plus (HMO)، و Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO)، و Blue Shield Inspire (HMO) Plan، و Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO)، وBlue Shield Enhanced (HMO)، وBlue Shield Select (PPO)، راجع ما يلي لمزيد من المعلومات:
- الإنجليزية (PDF، 110 كيلوبايت)، الإسبانية (PDF، 127 كيلو بايت)
بالنسبة إلى خطة Blue Shield AdvantageOptimum (HMO)، وخطة Blue Shield AdvantageOptimum 1 (HMO)، وخطة Blue Shield TotalDual (HMO D-SNP)، وBlue Shield Inspire (HMO D-SNP)، راجع ما يلي لمزيد من المعلومات.
- الإنجليزية (PDF، 125 كيلوبايت)، الإسبانية (PDF، 127 كيلو بايت)
إذا كانت لديك أي أسئلة أخرى، فاتصل برقم خدمة عملاء Blue Shield Medicare Advantage الموجود على بطاقة هويتك.
بمجرد أن أصبح عضوًا، هل يمكنني استخدام نفس الصيدلية التي كنت أستخدمها للحصول على أدويتي المقررة بوصفات طبية؟
لدى Blue Shield of California شبكة واسعة من الصيدليات. تحقق من دليل الصيدليات لدينا للتأكد من أن الصيدلية الخاصة بك هي جزء من شبكتنا.
هل أحتاج إلى استخدام بطاقة الهوية الخاصة بي في كل مرة أقوم فيها بزيارة الصيدلية؟
قم دائمًا بإحضار بطاقة هوية خطتك معك إلى الصيدلية لضمان حصولك على أقصى استفادة من تغطية الأدوية الخاصة بك. يجب عليك تقديم البطاقة حتى لو كانت خطتك تحتوي على مبلغ مستقطع، حيث قد تدفع 100 بالمائة مقابل الدواء. سيسمح لك هذا بالحصول على السعر المتعاقد عليه مع Blue Shield في الصيدلية ويضمن إدراج دفعك للتكاليف النثرية السنوية.
هل يمكنني الحصول على الوصفات الطبية عبر البريد؟
عند الاشتراك في خطة Blue Shield of California Medicare، فإن تغطيتك توفر ميزة خدمة البريد التي توفر من حيث التكاليف وسهولة التوصيل إلى المنزل.
بمجرد أن تبدأ خطتك السنوية، سيكون بإمكانك الوصول إلى هذه الميزة.
ما هي حقوقي ومسؤولياتي إذا كنت أرغب في ترك خطة Blue Shield Medicare Advantage HMO، أو HMO D-SNP، أو PPO، أو خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare؟
يتضمن فصل "إنهاء عضويتك في الخطة" في دليل التغطية الخاص بالخطة موضوعات مهمة مثل:
- متى يمكنك إنهاء عضويتك
- كيفية إنهاء عضويتك
- لماذا قد تحتاج Blue Shield إلى إنهاء عضويتك في الخطة
قد يكون إلغاء عضويتك في خطط Blue Shield طوعيًا (باختيارك) أو إلزاميًا (ليس باختيارك). بعض الأشياء المهمة التي يجب معرفتها حول ترك الخطة:
1- قد تترك خطتنا لأنك قررت أنك تريد المغادرة.
تعتمد عملية إنهاء عضويتك طوعًا على نوع التغطية الجديدة التي تختارها. إذا كنت تشترك في خطة أخرى مع تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية، فإن مجرد الاشتراك في تلك الخطة الأخرى سيؤدي إلى إنهاء عضويتك في خطتنا.
بالنسبة للأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage و/أو خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare، هناك بعض التواريخ المهمة التي يجب معرفتها رغم ذلك. والأمر الأكثر شيوعًا هو فترة الاشتراك السنوية، من 15 أكتوبر إلى 7 ديسمبر.
خلال هذا الوقت، يجوز للمشتركين في خطة أدوية الوصفات الطبية و/أو أدوية Medicare Advantage الاشتراك في أدوية أخرى مقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage أو إلغاء الاشتراك من الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage و/أو خطة الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare والعودة إلى برنامج Original Medicare. يجوز للأفراد تحديد اختيار واحد فقط خلال فترة الاشتراك السنوية.
للأسئلة حول ترك خطتنا، يرجى الاتصال برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة هويتك.
2- هناك أيضًا حالات محدودة لا تختار فيها ترك الخطة، ولكن يتعين علينا إنهاء عضويتك.
على سبيل المثال، إذا انتقلت خارج منطقة خدمتنا أو لم تظل مشتركًا بشكل مستمر في القسم A والقسم B من برنامج Medicare.
إذا تركت خطتنا، فيجب عليك الاستمرار في الحصول على الرعاية الطبية و/أو الأدوية المقررة بوصفات طبية من خلال خطتنا حتى تنتهي عضويتك.
3. لا يمكننا مطالبتك بإلغاء التسجيل في خطتنا لأي سبب يتعلق بصحتك، إذا أنهينا عضويتك في خطتنا، فإنه يتعين علينا إخطارك بأسباب إنهاء عضويتك كتابيًا.
يجب علينا أيضًا أن نوضح كيف يمكنك تقديم شكوى بشأن قرارنا بإنهاء عضويتك.
أين يمكنني العثور على المزيد من موارد برنامج Medicare؟
ابدأ من صفحة الموارد لدينا والتي تحتوي على روابط مفيدة بشأن مستندات الخطة وموارد الأعضاء الأخرى. إذا كنت عضوًا في Blue Shield بالفعل، سجل الدخول إلى حسابك للحصول على معلومات شخصية عن المزايا الخاصة بك.
بامكانك التواصل مع مراكز خدمات Medicare وMedicaid للحصول على معلومات حول الخدمات الحكومية الرسمية.
اتصل ببرنامج Medicare:
بادر بزيارة www.medicare.gov أو اتصل بالرقم (800) MEDICARE (800-633-4227) / TTY: (877) 486-2048، على مدار 24 ساعة، طوال أيام الأسبوع.
برنامج استشارات التأمين الصحي والدعم (HICAP)
يقدم البرنامج استشارات مجانية للأشخاص المشتركين في برنامج Medicare.
الهاتف: (800) 434-0222 / TTY: 2929-735 (800)
، من الاثنين إلى الجمعة، من الساعة 9 ص حتى الظهر، ومن الساعة 1 م إلى 5 م. توقيت المحيط الهادئ
Blue Shield of California
استكشف خيارات خطة Blue Shield of California الآن. يمكنك معرفة الخطط الموجودة في منطقتك والمبلغ الذي قد تتوقع دفعه مقابل كل منها.
يمكنك أيضًا التحدث إلى الوسيط المحلي الخاص بك أو أحد مستشاري Blue Shield Medicare لدينا.
الهاتف: (800) 963-8008 (TTY: 711)
أوقات العمل: من 1 أبريل إلى 30 سبتمبر: من 8 ص إلى 8 م، طوال أيام الأسبوع ومن 1 أكتوبر إلى 31 مارس: من 8 ص إلى 8 م، طوال أيام الأسبوع.
ملاحظة: لعرض مستندات PDF في هذه الصفحة ستحتاج إلى Adobe Reader.
كيف يمكن أن تكلف خطط الأدوية المقررة بوصفة طبية من Medicare Advantage مبلغ $0؟ ما سر الفائدة؟
تحل خطط Medicare Advantage محل مزايا Original Medicare، والتي ساهمت فيها في شكل ضرائب على الرواتب. عندما تختار خطة Medicare Advantage، فإنك تقوم بنقل المزايا الخاصة بك إلى شركة تأمين مثل Blue Shield of California. لذلك، تقوم الحكومة بتعويضنا ونستخدم هذا المبلغ لتغطية احتياجاتك مع موفري رعاية تابعين للشبكة.
Y0118_23_379A2_M Accepted 12202023
H2819_23_379A2_M Accepted 12202023
Page last updated: 01/01/2024
