Апелляции и претензии

Участники плана Medicare Advantage Plan и плана страхового покрытия рецептурных препаратов Blue Shield of California имеют гарантированное право подать жалобу в случае возникновения сомнений или проблем в отношении любой части медицинского обслуживания. Программа Medicare разработала правила, касающиеся порядка подачи жалоб (претензий) и действий, которые мы должны предпринять при их получении. Если вы подаете жалобу, мы должны справедливо отнестись к ее рассмотрению. Подача жалобы не может повлечь за собой исключение из плана или какие-либо штрафные санкции.

При возникновении вопросов, сомнений или проблем, связанных с покрытием рецептурных препаратов, покрываемыми услугами или получаемым вами обслуживанием, рекомендуем сразу же сообщить нам об этом. Ваши комментарии помогают нам улучшать качество предоставляемых услуг. 

Загрузить форму для подачи апелляций и претензий

• Английский (PDF-файл, 47 КБ)
• Арабский (PDF-файл, 130 КБ)
• Армянский (PDF-файл, 99 КБ)
• Камбоджийский (PDF-файл, 128 КБ)
• Китайский (традиционный) (PDF-файл, 113 КБ)
• Китайский (упрощенный) (PDF-файл, 102 КБ)
• Фарси (PDF-файл, 151 КБ)
• Корейский (PDF-файл, 86 КБ)
• Русский (PDF-файл, 98 КБ)
• Испанский (PDF-файл, 48 КБ)
• Тагальский (PDF-файл, 47 КБ)
• Вьетнамский (PDF-файл, 137 КБ)

Чтобы проверить статус уже поданной жалобы и получить информацию о значении каждого статуса, выполните вход в свою учетную запись, чтобы перейти на страницу статуса вашей претензии. 

Существует два типа жалоб, которые вы можете подать. Тип подаваемой жалобы зависит от вашей ситуации.
 

Апелляции

Процесс подачи апелляции в план Blue Shield of California по программе Medicare

Апелляция — это тип жалобы, которую следует подать, если требуется, чтобы мы пересмотрели и изменили принятое нами решение. Она может касаться того, какие услуги и (или) лекарства покрываются для вас, или того, сколько мы заплатим за услугу и (или) лекарство.

Апелляцию необходимо подать в течение 65 календарных дней с даты, указанной в уведомлении об определении (письмо с отказом или определением объема страхового покрытия). При наличии уважительной причины для пропуска срока может быть предоставлено больше времени.

Чтобы подать стандартную апелляцию, вы, ваш лечащий врач или назначенный вами представитель должны направить письменный запрос с изложением сути жалобы в отдел по рассмотрению апелляций и претензий по программе Medicare плана Blue Shield of California.

Существует несколько различных типов решений, которые мы можем принять в отношении вашей апелляции.

Для планов страхового покрытия медицинских льгот:

• Принятие решения об оплате уже полученных вами услуг: после получения вашей апелляции у нас есть 60 календарных дней для пересмотра нашего решения. Если решение будет принято в вашу пользу, мы должны произвести оплату в течение 60 календарных дней с даты получения вашего запроса на апелляцию.
• Принятие решения о разрешении на покрытие медицинского обслуживания в стандартном порядке: после получения вашей апелляции у нас есть до 30 календарных дней для принятия решения, но мы примем его быстрее, если того требует состояние вашего здоровья.
• Принятие решения в отношении лекарственных препаратов по Части B в стандартном порядке: после получения вашей апелляции у нас есть до 7 календарных дней для принятия решения, но мы примем его быстрее, если того требует состояние вашего здоровья.

Для планов покрытия рецептурных препаратов: 

• Принятие решения об оплате уже полученных вами рецептурных препаратов по Части D: после получения вашей апелляции у нас есть 14 календарных дней для принятия решения. Если решение будет принято в вашу пользу, у нас есть 30 дней с даты получения вашего запроса на апелляцию, чтобы произвести выплату.
• Принятие решения о покрытии рецептурных препаратов по Части D в стандартном порядке: после получения вашей апелляции у нас есть до 7 календарных дней для принятия решения, но мы примем его быстрее, если того требует состояние вашего здоровья.

Запрос на рассмотрение апелляции в ускоренном порядке

Если вы или ваш врач считаете, что ожидание принятия решения по апелляции в стандартном порядке может нанести серьезный вред вашему здоровью или дееспособности, вы можете попросить об ускоренном рассмотрении апелляции. 

Чтобы запросить рассмотрение апелляции в ускоренном порядке, вы, ваш врач, другой назначающий врач или уполномоченный представитель должны позвонить, отправить факс или написать нам по указанным ниже телефонам или адресу. Если будет принято решение о рассмотрении апелляции в ускоренном порядке, мы сообщим вам о своем решении в течение 72 часов после получения запроса. Мы сообщим вам о решении раньше, если этого требует состояние вашего здоровья.

Принятие решения по вашей апелляции

Мы можем продлить срок рассмотрения вашей апелляции на 14 календарных дней, если вы попросите об этом или если мы обоснуем необходимость получения дополнительной информации, а задержка принятия решения будет отвечать вашим интересам. Если в течение установленного срока рассмотрения апелляции решение не будет принято, ваш запрос будет автоматически перенаправлен в независимую организацию, которая рассмотрит ваше дело.

Если в удовлетворении вашей апелляции в отношении медицинского обслуживания будет отказано, мы автоматически направим ваше дело в независимую организацию для пересмотра нашего решения. Если в предоставлении запрашиваемой вами медицинской помощи или услуги все же будет отказано, вы вправе обратиться к судье по административным делам (ALJ), если сумма по вашей апелляции соответствует минимальным требованиям. В этом случае вы будете уведомлены о своих правах на обжалование.

Существует еще один особый тип апелляции, который применяется только в тех случаях, когда прекращается покрытие услуг, предоставляемых учреждениями квалифицированного сестринского ухода (Skilled Nursing Facility, SNF), агентствами по предоставлению медицинских услуг на дому (Home Health Agency, HHA) или учреждениями по предоставлению комплексных амбулаторных услуг по реабилитации (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF). Если вы считаете, что действие вашего страхового покрытия заканчивается слишком рано, вы можете сразу же подать апелляцию непосредственно в Консультативную группу по медицинским услугам (Health Services Advisory Group), которая является организацией по повышению качества (Quality Improvement Organization, QIO) в штате Калифорния. 

Если вы получили уведомление за два дня до окончания действия страхового покрытия, вы должны успеть подать заявление не позднее полудня следующего дня после получения уведомления. Если вы получили уведомление и до окончания действия страхового покрытия осталось более двух дней, то вы должны подать запрос не позднее полудня дня, предшествующего окончанию действия страхового покрытия Medicare.
 

Претензии

Претензия — это вид жалобы, которую вы подаете, если у вас возникли какие‑либо другие проблемы с планом Blue Shield of California по программе Medicare или одним из наших поставщиков услуг. Например, вы можете подать претензию, если у вас возникли проблемы в связи со следующими аспектами:

• качество предоставляемого вам обслуживания,
• время ожидания приема,
• поведение ваших врачей и других специалистов,
• возможность связаться с кем-то по телефону или получить необходимую информацию,
• чистота и состояние кабинета врача.

Процедура подачи претензии состоит из двух шагов.

Шаг 1. Подача претензии

Чтобы начать процесс, позвоните представителю отдела обслуживания клиентов в течение 60 дней с момента инцидента и запросите о подаче претензии. Вы также можете подать претензию в письменном виде в течение 60 дней с момента инцидента, отправив ее по адресу:

 Blue Shield of California 
Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

Мы должны рассмотреть вашу претензию настолько быстро, насколько этого требует ваше дело, исходя из состояния вашего здоровья, но не позднее, чем через 30 дней после получения вашей жалобы. Мы можем продлить срок рассмотрения претензии до 14 дней, если вы попросите о продлении. Мы также можем продлить этот срок, если обоснуем необходимость получения дополнительной информации и если задержка будет отвечать вашим интересам.

Если вы запросите рассмотрение претензии в ускоренном порядке, поскольку мы решили не предоставлять вам принятие решения в ускоренном порядке или рассмотрение апелляции в ускоренном порядке, мы перешлем ваш запрос директору по медицинским вопросам, который не участвовал в принятии нами первоначального решения. Мы можем обратиться к вам с просьбой о предоставлении дополнительной информации, которая не была доступна на момент подачи запроса на принятие первоначального решения в ускоренном порядке или рассмотрение апелляции в ускоренном порядке.

Директор по медицинским вопросам рассмотрит ваш запрос и примет решение, было ли наше первоначальное решение обоснованным. Мы уведомим вас о нашем решении в течение 24 часов после подачи вашего запроса на рассмотрение претензии в ускоренном порядке.

Шаг 2. Слушание по претензии

Если вас не устраивает такое решение, вы можете подать письменный запрос на проведение слушания по претензии в отдел по рассмотрению апелляций и претензий по программе Medicare плана Blue Shield of California. В течение 31 дня с момента получения вашего письменного запроса мы соберем комиссию для рассмотрения вашего дела. Вам будет предложено присутствовать на слушании, в котором примут участие врач, не участвующий в вашем лечении, и представитель отдела разрешений апелляций и претензий. Вы можете присутствовать на слушании лично или посредством телеконференции. После слушания мы вышлем вам письмо с окончательным решением.
 

Подача претензии в рамках нашего плана

Если у вас есть жалоба, заполните нашу форму для подачи апелляций и претензий в режиме онлайн. По завершении рассмотрения вашего запроса мы направим вам результат в письменном виде. Мы свяжемся с вами напрямую, если для обработки вашего запроса потребуется дополнительная информация.

Вы также можете позвонить нам и подать жалобу по телефону.

Участники плана Medicare Advantage Prescription Drug Plan (план страхового покрытия рецептурных препаратов Medicare Advantage):

  (800) 776-4466 (линия TTY: 711). Звонки принимаются ежедневно с 8 a.m. до 8 p.m.

Участники планов Dual Special Needs Plan (D‑SNP) Blue Shield:

  (800) 452-4413 (линия TTY: 711). Звонки принимаются ежедневно с 8 a.m. до 8 p.m.

Участники плана Blue Shield Medicare Prescription Drug Plan (план страхового покрытия рецепурных препаратов в рамках программы Medicare Blue Shield):

  (888) 239-6469 (линия TTY: 711). Звонки принимаются ежедневно с 8 a.m. до 8 p.m.

Мы постараемся решить вашу жалобу по телефону. Если вы попросите письменный ответ, мы ответим в письменном виде. Если мы не сможем разрешить вашу жалобу по телефону, у нас есть официальная процедура рассмотрения ваших жалоб.

Если вы обращаетесь к нам по факсу или по почте, загрузите и заполните  бланк формы для подачи апелляций и претензий Blue Shield of California.

 Blue Shield of California Medicare Appeals and Grievances
P.O. Box 927
Woodland Hills, CA  91365-9856

 Факс: (916) 350-6510

Исключения, апелляции и жалобы в вашем свидетельстве страхового покрытия

Ниже приведены формы для подачи претензий по планам Blue Shield Medicare Advantage. Более подробную информацию об исключениях, апелляциях и претензиях см. в свидетельстве страхового покрытия вашего плана. Ознакомьтесь с вашим EOC и перейдите к главе девятой, посвященной планам MAPD (PDF-файл, 1,9 МБ). Ознакомьтесь с вашим EOC и перейдите к главе седьмой, посвященной планам PDP (PDF-файл, 798 КБ).

Показать свидетельства страхового покрытия по всем планам

Формы для подачи жалоб по программе Medicare

Вы можете отправить отзыв о своем плане медицинского страхования или плане страхового покрытия рецептурных препаратов по программе Medicare непосредственно в программу Medicare, воспользовавшись формой подачи жалоб по программе Medicare.

Заявление об отказе от ответственности (Waiver of Liability Statement, WOL), английский (PDF-файл, 79 КБ)

Для просмотра PDF-документов вам понадобится программа Adobe Reader.

Информация о льготах представлена в обобщенном виде. Для получения более подробной информации свяжитесь с отделом обслуживания клиентов по номеру, указанному на вашей идентификационной карте участника.