Determinaciones de cobertura

Una determinación de cobertura/determinación de la organización es una decisión que tomamos en relación con sus beneficios. Esta decisión puede especificar cómo cubrimos un determinado medicamento o cuánto paga usted por el medicamento.

La determinación de cobertura/determinación de la organización también se denomina “determinación inicial.”

Hay varios tipos de determinaciones de cobertura que puede solicitar:

• Autorización previa
• Decisión de cobertura sobre el pago
• Excepción

Tenga en cuenta: Si su farmacia le informa que su receta no se puede surtir según lo que prescribió el profesional, recibirá un aviso por escrito que explica cómo comunicarse con nosotros para solicitar una determinación de cobertura.

Autorizaciones previas

Es posible que deba solicitarnos que cubramos un medicamento de la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) de su plan que necesita autorización previa, porque cumple con las reglas de cobertura.

¿Cómo solicito una autorización previa?

Para solicitar una autorización previa para un medicamento, usted, su proveedor de atención médica o su representante designado deben comunicarse con Blue Shield of California y proporcionar información clínica. Si no se envía la información necesaria, o la información no cumple con los criterios de autorización previa, es posible que no se cubra el medicamento. Obtenga más información sobre qué información clínica puede ser necesaria a continuación.

Información clínica para su solicitud de autorización previa

Para el proceso de aprobación de una solicitud de autorización previa, un médico debe proporcionar información clínica que puede incluir, entre otros, lo siguiente:

• El diagnóstico o las razones por las que tiene que hacer un tratamiento con ese medicamento
• Información de análisis de laboratorio (por ejemplo, nivel de lipoproteína de baja densidad para el tratamiento del colesterol o nivel de hemoglobina A1C para el tratamiento de la diabetes) 

o

• La especialidad de su médico o si le ha evaluado un especialista
• Qué otros tratamientos se han intentado, si fueron efectivos o si sufrió efectos secundarios

o

• Qué dosis se requiere y por cuánto tiempo se espera que siga el tratamiento
• Si un medicamento genérico es médicamente apropiado para usted

Use el formulario de solicitud de  coberturade la Parte D de Medicare en la sección de formularios para miembros si va a enviarlo por fax o correo.

 Por teléfono: llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación del miembro de Blue Shield. Es posible que se le solicite que proporcione el número de teléfono o fax del consultorio de su médico.
 Por fax: (844) 958-0934

 Dirección postal:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

Excepciones

Usted, su médico, otra persona que recetó el medicamento o su representante designado pueden solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Puede solicitar varios tipos de excepciones:

• Puede solicitarnos que cubramos su medicamento incluso si no está en la lista de medicamentos de su plan.
• Puede pedirnos una exención de las restricciones o los límites de cobertura con respecto a un medicamento. Por ejemplo, limitamos la cantidad de ciertos medicamentos que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que eliminemos el límite y cubramos más.
• Puede pedirnos que reduzcamos su costo compartido de un medicamento. Por ejemplo, si su medicamento está en el nivel de Medicamentos no preferidos, puede solicitarnos que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el nivel de medicamentos de marca preferidos o medicamentos genéricos, siempre que haya un medicamento del formulario que trate su condición en este nivel. Esto reduciría el importe que paga por sus medicamentos.

Para tener en cuenta: Si aceptamos su solicitud de cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos de su plan, no podrá solicitarnos que reduzcamos el costo compartido de ese medicamento. Además, no puede solicitarnos que reduzcamos el costo compartido de los medicamentos que se encuentran en los niveles genéricos preferidos o de especialidad.

¿Cómo solicito una excepción?

Envíe una solicitud de excepción por fax o correo
Si solicita una excepción del formulario o del nivel de cobertura, su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud. Encontrará el formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare en la sección de Formularios para miembros.

Usted, su proveedor de atención médica o su representante designado también pueden comunicarse con nosotros directamente para solicitar una excepción.

Generalmente, solo aprobamos una solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de nivel inferior u otras restricciones de utilización impedirían que los medicamentos sean eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos.

Solicitud de pago

Como miembro elegible de la Parte D de Medicare, cada vez que paga de su bolsillo un medicamento recetado que tiene cobertura de su plan de beneficios de farmacia, puede presentar una solicitud de reembolso. Este proceso se llama reembolso directo para miembros o DMR.

Encontrará el formulario DMR en la sección de Formularios para miembros.

Formularios para miembros

Iniciar una solicitud de determinación de cobertura en línea

Puede iniciar el proceso para obtener una autorización previa o una excepción. Es posible que su médico o un miembro autorizado de su personal deba presentar documentación médica de respaldo. Su médico también puede comunicarse con los Servicios de Farmacia de Blue Shield para solicitar una autorización previa en su nombre.

Utilice el formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare a continuación si lo va a enviar por fax o correo.

Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, inglés (PDF, 300 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, español (PDF, 331 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, árabe (PDF, 365 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, armenio (PDF, 395 MB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, chino simplificado (PDF, 339 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, chino tradicional (PDF, 435 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, farsi (PDF, 480 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, jemer (PDF, 420 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, coreano (PDF, 486 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, ruso (PDF, 372 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, tagalo (PDF, 312 KB)
Formulario de solicitud de cobertura de la Parte D de Medicare para persona inscrita, vietnamita (PDF, 550 KB)

Envíe un formulario de reembolso directo para miembros por correo

Debemos recibir el formulario de reembolso dentro de los tres años a partir de la fecha de pago del servicio. La presentación del formulario no es garantía de pago. Si necesita ayuda para completar el formulario DMR, comuníquese con su farmacéutico o llame a Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación del miembro de Blue Shield. Si usó una tarjeta de copago o descuento, le recomendamos que presente una solicitud de reembolso para que el monto que pagó se aplique a su máximo de gastos de bolsillo o deducible, según los criterios de su plan.

Formulario DMR para miembros de Medicare, inglés (PDF, X KB)
Formulario DMR para miembros de Medicare, español (PDF, X KB)

Envíe el formulario DMR completo a:
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

Si necesita autorizar a un representante, averigüe cómo hacerlo en nuestra página de designación de representante .

Formularios para proveedores

Utilice este formulario de autorización previa (PDF, 391 KB) para enviarlo por correo o fax.

Para enviar una excepción del formulario o del nivel de cobertura, utilice los siguientes formularios:

Excepción para medicamento fuera del formulario y excepción del límite de cantidad (PDF, 271 KB) 
Excepción de nivel (PDF, 199 KB)

Para enviar una solicitud de revisión de medicamentos de la Parte D no relacionados con un centro de cuidados paliativos, utilice el siguiente formulario:

Formulario para centro de cuidados paliativos (PDF, 286 KB)

 Teléfono: (844) 935-4977 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m., Hora del Pacífico (PST)
 Fax: (844) 958-0934

 Dirección postal:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 En línea: inicie sesión en Provider Connection para enviar una solicitud de autorización previa en línea.

Si necesita autorizar a un representante, averigüe cómo hacerlo en nuestra página de designación de representante .