សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង

សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង/សេចក្តីសម្រេចរបស់អង្គភាព គឺជាការសម្រេចចិត្តដែលយើងធ្វើឡើងអំពីអត្ថប្រយោជន៍របស់អ្នក។ នេះអាចជាសេចក្តីសម្រេចចិត្តអំពីរបៀបដែលយើងធានារ៉ាប់រងលើឱសថ ឬចំនួនទឹកប្រាក់ដែលអ្នកត្រូវបង់សម្រាប់ឱសថ។

សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង/សេចក្តីសម្រេចរបស់អង្គភាពក៏ត្រូវបានហៅថា "សេចក្តីសម្រេចដំបូង" ផងដែរ។

មានប្រភេទផ្សេងៗគ្នាជាច្រើននៃសេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រងដែលអ្នកអាចស្នើសុំ៖

• ការអនុញ្ញាតជាមុន
• សេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រងអំពីការទូទាត់ប្រាក់
• ករណីលើកលែង

សូមចំណាំ៖ ប្រសិនបើឱសថស្ថានរបស់អ្នកប្រាប់អ្នកថា ឱសថមានវេជ្ជបញ្ជារបស់អ្នកមិនអាចបើកថ្នាំដូចដែលបានសរសេរក្នុងវេជ្ជបញ្ជាទេនោះ អ្នកនឹងទទួលបានការជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដែលពន្យល់អំពីរបៀបទំនាក់ទំនងមកកាន់យើងខ្ញុំ ដើម្បីស្នើសុំសេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រង។

ការអនុញ្ញាតជាមុន

អ្នកប្រហែលជាត្រូវស្នើសុំយើងខ្ញុំឱ្យធានារ៉ាប់រងលើឱសថនៅក្នុងបញ្ជីថ្នាំដែល​ទទួលបានការធានារ៉ាប់រង (បញ្ជីឱសថ) នៃគម្រោងរបស់អ្នក ដែលត្រូវការការអនុញ្ញាតជាមុនដោយសារអ្នកបំពេញតាមច្បាប់ធានារ៉ាប់រង។

តើខ្ញុំស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនដោយរបៀបណា?

ដើម្បីស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនសម្រាប់ឱសថ អ្នក អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក ឬអ្នកតំណាងដែលទទួលបានការតែងតាំងឲ្យទាក់ទងមកកាន់ Blue Shield of California និងផ្តល់ព័ត៌មានអំពីសុខភាព។ ប្រសិនបើមិនបានដាក់បញ្ជូនព័ត៌មានចាំបាច់ ឬព័ត៌មានមិនបំពេញតាមលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យអំពីការអនុញ្ញាតជាមុន ថ្នាំនឹងអាចមិនមានក្នុងការធានារ៉ាប់រងបានទេ។ ស្វែងយល់បន្ថែមពាក់ព័ន្ធនឹងព័ត៌មានអំពីសុខភាពដែលប្រហែលជាតម្រូវឲ្យមាននៅខាងក្រោម។

ព័ត៌មានអំពីសុខភាពសម្រាប់ការស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនរបស់អ្នក

ដើម្បីឱ្យការស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនត្រូវបានពិចារណាសម្រាប់ការយល់ព្រម វេជ្ជបណ្ឌិតត្រូវតែផ្តល់ព័ត៌មានអំពីសុខភាពដែលអាចរួមមានជាអាទិ៍ដូចខាងក្រោម៖

• ការធ្វើរោគវិនិច្ឆយ ឬមូលហេតុដែលអ្នកកំពុងទទួលការព្យាបាលដោយឱសថ
• ព័ត៌មានអំពីការធ្វើតេស្តនៅមន្ទីរពិសោធន៍ (ឧទាហរណ៍ កម្រិត LDL សម្រាប់ការព្យាបាលកូលេស្ដេរ៉ូល ឬកម្រិតអេម៉ូក្លូប៊ីន A1C សម្រាប់ការព្យាបាលជំងឺទឹកនោមផ្អែម) 

ឬ

• តាមឯកទេសរបស់វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ឬថាតើអ្នកត្រូវបានវាយតម្លៃដោយវេជ្ជបណ្ឌិតឯកទេសដែរឬទេ
• តើការព្យាបាលផ្សេងទៀតអ្វីខ្លះត្រូវបានសាកល្បង ថាតើវាមានប្រសិទ្ធភាព ឬថាតើអ្នកធ្លាប់មានផលរំខានពីការព្យាបាលដែរឬទេ

ឬ

• តើដូសឱសថកម្រិតណាដែលត្រូវប្រើ ហើយ ការព្យាបាលដែលរំពឹងទុករបស់អ្នកមានរយៈពេលយូរប៉ុនណា
• ថាតើជម្រើសឱសថទូទៅសមស្របតាមវេជ្ជសាស្ត្រសម្រាប់អ្នកដែរឬទេ

ប្រើប្រាស់ទម្រង់បែបបទស្នើសុំ ការធានារ៉ាប់រងរបស់ Medicare ផ្នែក D ក្នុងផ្នែកទម្រង់បែបបទសមាជិក ប្រសិនបើអ្នកដាក់បញ្ជូនតាមទូរសារ ឬប្រៃសណីយ៍។

 ទូរសព្ទ៖ សូមហៅទូរសព្ទទៅលេខរបស់ផ្នែកសេវាបម្រើអតិថិជនដែលមាននៅលើបណ្ណសម្គាល់សមាជិក Blue Shield របស់អ្នក។ អ្នកអាចនឹងត្រូវបានស្នើសុំឱ្យផ្តល់លេខទូរសព្ទ ឬទូរសារនៃការិយាល័យវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក។
 ទូរសារ៖ (844) 958-0934

 ផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍៖
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

ករណីលើកលែង

អ្នក វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក អ្នកចេញវេជ្ជបញ្ជាផ្សេងទៀត ឬអ្នកតំណាងទទួល​បានការតែងតាំងរបស់អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំបង្កើត ករណីលើកលែង ចំពោះវិធានការធានារ៉ាប់រងរបស់យើង។ អ្នកអាចស្នើសុំ ករណីលើកលែងជាច្រើនប្រភេទ៖

• អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំធានារ៉ាប់រងលើឱសថរបស់អ្នក បើទោះបីជាវាមិនមាននៅក្នុងបញ្ជីឱសថនៃគម្រោងរបស់អ្នកក៏ដោយ។
• អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំលើកលែងការដាក់កំហិតលើការធានារ៉ាប់រង ឬការដាក់កំណត់ឱសថរបស់អ្នក។ ឧទាហរណ៍ យើងដាក់កំណត់បរិមាណលើឱសថជាក់លាក់ដែលយើងធានារ៉ាប់រង។ ប្រសិនបើឱសថរបស់អ្នកមានការដាក់កំណត់បរិមាណ អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំឲ្យលើកលែងការដាក់កំណត់ និងឱ្យធានារ៉ាប់រងថែមទៀត។
• អ្នកអាចស្នើឱ្យយើងខ្ញុំកាត់បន្ថយចំណែកនៃថ្លៃចូលរួមចំណាយ​លើឱសថរបស់អ្នក។ ឧទាហរណ៍ ប្រសិនបើឱសថរបស់អ្នកស្ថិតនៅក្នុងកម្រិតថ្នាក់ឱសថដែលមានតម្លៃថ្លៃ អ្នកអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំធានារ៉ាប់រងលើចំនួនទឹកប្រាក់នៃចំណែកនៃថ្លៃចូលរួមការចំណាយដែលអនុវត្តចំពោះឱសថនៅកម្រិតឱសថមានម៉ាកយីហោ ឬឱសថទូទៅដែលពេញចិត្ត ដរាបណាមានឱសថក្នុងបញ្ជីឱសថដែលព្យាបាលស្ថានភាពរបស់អ្នកនៅកម្រិតថ្នាក់នេះបាន។ នេះនឹងកាត់បន្ថយចំនួនទឹកប្រាក់ដែលអ្នកបង់សម្រាប់ការឱ្យឱសថរបស់អ្នក។

សូមចំណាំ៖ ប្រសិនបើយើងផ្តល់សំណើរបស់អ្នកដើម្បីធានារ៉ាប់រងឱសថដែលមិនមាននៅក្នុងបញ្ជីឱសថនៃគម្រោងរបស់អ្នក អ្នកមិនអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំកាត់បន្ថយចំណែកនៃថ្លៃចូលរួមការចំណាយនៃឱសថនោះទេ។ ដូចគ្នានេះផងដែរ អ្នកមិនអាចស្នើសុំឱ្យយើងខ្ញុំកាត់បន្ថយចំណែកនៃថ្លៃចូលរួមការចំណាយសម្រាប់​ឱសថដែលស្ថិតនៅក្នុងកម្រិតថ្នាក់ទូទៅ ឬកម្រិតថ្នាក់ឯកទេសដែលពេញចិត្តនោះទេ។

តើខ្ញុំស្នើសុំការលើកលែងដោយរបៀបណា?

ដាក់ស្នើករណីលើកលែងតាមទូរសារ ឬតាមប្រៃសណីយ៍
ប្រសិនបើអ្នកស្នើសុំបញ្ជីឱសថ ឬករណីលើកលែងកម្រិតថ្នាក់ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកត្រូវតែផ្តល់សេចក្តីថ្លែងការណ៍ដែលគាំទ្រដល់សំណើរបស់អ្នក។ អ្នកនឹងស្វែងរក ទម្រង់បែបបទស្នើសុំការធានារ៉ាប់រងរបស់ Medicare ផ្នែក D នៅក្នុងផ្នែកទម្រង់ពាក្យសមាជិក។

អ្នក អ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក ឬអ្នកតំណាងដែលទទួល​បានការតែងតាំងក៏អាចទាក់ទងមកយើងខ្ញុំដោយផ្ទាល់ដើម្បីស្នើសុំករណីលើកលែងផងដែរ។

ជាទូទៅ យើងនឹងយល់ព្រមលើសំណើរបស់អ្នកសម្រាប់តែករណីលើកលែង ប្រសិនបើឱសថផ្សេងទៀតដែលរួមបញ្ចូលនៅក្នុងបញ្ជីឱសថរបស់គម្រោង ឱសថកម្រិតទាប ឬការដាក់កំហិតលើការប្រើប្រាស់បន្ថែមមិនមានប្រសិទ្ធភាពក្នុងការព្យាបាលស្ថានភាពរបស់អ្នកទេ ឬនឹងបណ្តាលឱ្យអ្នកមានផលប៉ះពាល់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រអវិជ្ជមាន។

សំណើសម្រាប់ការទូទាត់ប្រាក់

ក្នុងនាមជាសមាជិក Medicare ផ្នែក D ដែលមានសិទ្ធិទទួលបានការធានារ៉ាប់រង នៅពេលណាដែលអ្នកបង់ប្រាក់ចេញពីហោប៉ៅសម្រាប់វេជ្ជបញ្ជាដែលគម្រោងអត្ថប្រយោជន៍ឱសថស្ថានរបស់អ្នកធានារ៉ាប់រងនោះ អ្នកអាចដាក់សំណើសុំសំណងបាន។ ដំណើរការនេះត្រូវបានគេហៅថា សំណងសមាជិកដោយផ្ទាល់ ឬ DMR។

អ្នកនឹងស្វែងរក ទម្រង់ពាក្យ DMR នៅក្នុងផ្នែកទម្រង់ពាក្យសមាជិក។

ទម្រង់ពាក្យសមាជិក

ចាប់ផ្តើមសំណើសុំសេចក្តីសម្រេចលើការធានារ៉ាប់រងតាមអនឡាញ

អ្នកអាច ចាប់ផ្ដើម  ដំណើការ ដើម្បី ទទួលបាន ការអនុញ្ញាត ជាមុន ឬ  ករណីលើកលែង។ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ឬសមាជិកដែលបានអនុញ្ញាតចំពោះបុគ្គលិករបស់ពួកគេអាចតម្រូវឱ្យផ្តល់ការគាំទ្រដល់ការចងក្រងឯកសារវេជ្ជសាស្រ្ត។ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកក៏អាចទាក់ទងសេវាផ្នែកឱសថស្ថានរបស់ Blue Shield ដើម្បីស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនជំនួសឱ្យអ្នក។

ប្រើ ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D ខាងក្រោម ប្រសិនបើអ្នកកំពុងដាក់បញ្ជូនសំណើតាមទូរសារ ឬប្រៃសណីយ៍។

ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រងMedicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ អង់គ្លេស  (PDF, 300 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ អេស្ប៉ាញ  (PDF, 331 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  អារ៉ាប់ (PDF, 365 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ អាមេនី (PDF, 395 MB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ ចិនសាមញ្ញ (PDF, 339 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ ចិនប្រពៃណី (PDF, 435 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ ហ្វាស៊ី (PDF, 480 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  ខ្មែរ (PDF, 420 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ កូរ៉េ (PDF, 486 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  រុស្ស៊ី (PDF, 372 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  តាហ្កាឡុក (PDF, 312 KB)
ទម្រង់ពាក្យស្នើសុំការធានារ៉ាប់រង Medicare ផ្នែក D    សម្រាប់ អ្នកចុះឈ្មោះ  វៀតណាម (PDF, 550 KB)

ដាក់បញ្ជូនទម្រង់បែបបទសំណងសមាជិកដោយផ្ទាល់តាមប្រៃសណីយ៍

ទម្រង់ពាក្យទាមទារសំណងត្រូវតែទទួលបានក្នុងរយៈពេលបីឆ្នាំគិតចាប់ពីថ្ងៃដែលអ្នកបានបង់ថ្លៃសេវា។ ការដាក់បញ្ជូនទម្រង់បែបបទគឺមិនមែនជាការធានានៃការទូទាត់ប្រាក់ទេ។ ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការជំនួយក្នុងការបំពេញទម្រង់បែបបទសុំ DMR សូមទាក់ទងមកកាន់ឱសថការីរបស់អ្នក ឬទូរសព្ទទៅកាន់ផ្នែកបម្រើសេវាអតិថិជនតាមលេខដែលនៅលើកាតសម្គាល់សមាជិក Blue Shield របស់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នកបានប្រើកាតបង់ប្រាក់រួម ឬកាតបញ្ចុះតម្លៃ យើងលើកទឹកចិត្តឱ្យអ្នកដាក់សំណើសុំសំណង ដូច្នេះចំនួនទឹកប្រាក់ដែលអ្នកបានបង់ត្រូវបានអនុវត្តចំពោះការចំណាយចេញពីហោប៉ៅជាអតិបរមារបស់អ្នក ឬប្រាក់កាត់កងអាស្រ័យលើគម្រោងរបស់អ្នក។

ទម្រង់ DMR សម្រាប់ សមាជិក Medicare ភាសាអង់គ្លេស (PDF, X KB)
ទម្រង់ DMR សម្រាប់ សមាជិក Medicare ភាសាអេស្ប៉ាញ (PDF, X KB)

ផ្ញើទម្រង់ពាក្យ DMR ដែលបានបំពេញរួចតាមប្រៃសណីយ៍ទៅកាន់៖
Claims Processing
1606 Ave. Ponce de Leon
San Juan, PR 00909-4830

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការអនុញ្ញាតឱ្យសិទ្ធិដល់អ្នកតំណាង សូមស្វែងយល់ពីរបៀបនៅលើទំព័រការ តែងតាំង  អ្នកតំណាងរបស់យើង ។

ទម្រង់ពាក្យអ្នកផ្តល់សេវា

ប្រើប្រាស់ ទម្រង់ពាក្យ អនុញ្ញាត ជាមុន (PDF, 391 KB) ដើម្បីបញ្ជូនតាមប្រៃសណីយ៍ ឬទូរសារ។

ដើម្បីដាក់បញ្ជូនបញ្ជីឱសថ ឬការលើកលែងកម្រិត ប្រើទម្រង់ពាក្យខាងក្រោម៖

ករណីលើកលែង ដែលមិនមានក្នុងបញ្ជីឱសថ និង ករណីលើកលែង ការដាក់កំណត់ លើបរិមាណ (PDF, 271 KB) 
ករណីលើកលែង កម្រិត (PDF, 199 KB)

ដើម្បីដាក់បញ្ជូនសំណើសម្រាប់ការពិនិត្យឡើងវិញលើបញ្ជីឱសថផ្នែក D ដែលមិនទាក់ទងទៅនឹងមន្ទីរពេទ្យថែទាំអ្នកជំងឺដំណាក់កាលចុងក្រោយ ប្រើទម្រង់ពាក្យខាងក្រោម៖

ទម្រង់ពាក្យមន្ទីរពេទ្យថែទាំអ្នកជំងឺដំណាក់កាលចុងក្រោយ (PDF, 286 KB)

 លេខទូរសព្ទ៖ (844) 935-4977 (TTY: 711) ពីថ្ងៃចន្ទ ដល់ថ្ងៃសុក្រ ពីម៉ោង 8 ព្រឹក ដល់ម៉ោង 6 ល្ងាច នៃ PST
 ទូរសារ៖ (844) 958-0934

 ផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍៖
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 តាមអនឡាញ៖ ឡុកចូលទៅកាន់ ការតភ្ជាប់អ្នកផ្តល់សេវា ដើម្បីដាក់បញ្ជូនសំណើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនតាមអនឡាញ។

ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការអនុញ្ញាតឱ្យសិទ្ធិដល់អ្នកតំណាង សូមស្វែងយល់ពីរបៀបធ្វើវានៅលើទំព័រការ តែងតាំង  អ្នកតំណាងរបស់យើង ។