Designación de representante

Una persona inscrita en el plan Medicare de Blue Shield of California puede designar a cualquier persona (por ejemplo, un familiar, amigo, defensor, abogado o un médico) para que actúe como su representante y presente una apelación en su nombre.

Además, el tribunal puede autorizar a un representante a actuar de conformidad con la ley estatal para presentar una apelación en nombre de una persona inscrita. Un representante podría incluir, entre otros:

  • Un tutor designado por el tribunal.
  • Una persona que tenga un poder legal duradero.
  • Un apoderado para decisiones de atención médica.
  • Una persona designada de conformidad con un estatuto de consentimiento de atención médica.
  • El albacea de una sucesión.

Para concretar esta designación, tanto la persona inscrita que designa como el representante que acepta la designación deben firmar, fechar y completar un formulario de representante.

Un representante no está obligado a presentar un formulario de representación en el caso de que una persona inscrita esté incapacitada o sea legalmente incompetente. En este caso debe presentar otros documentos legales apropiados que respalden su condición de representante autorizado de la persona inscrita.

Un formulario de designación de representante firmado o una notificación escrita equivalente debe incluir lo siguiente:

  • Nombre del miembro del plan de Medicare o de la persona inscrita en el plan.
  • Dirección del miembro del plan de Medicare o de la persona inscrita en el plan.
  • Número de teléfono del miembro del plan de Medicare o de la persona inscrita en el plan.
  • Número de reclamo de seguro médico (HICN) del miembro del plan de Medicare o de la persona inscrita en el plan.
  • Número de identificador de Medicare (ID) o número de identificación del plan de Medicare del miembro o de la persona inscrita.
  • Nombre de la persona designada.
  • Dirección de la persona designada.
  • Número de teléfono de la persona designada.
  • Estatus profesional de la persona designada o su relación con el miembro.

El formulario también debe contener una declaración de que la persona inscrita autoriza al representante a actuar en su nombre para los reclamos en cuestión. También debe incluir una declaración que autorice al representante a revelar información de identificación individual. La notificación deberá estar firmada y fechada por la persona inscrita que designa y por la persona designada como representante. Incluya una declaración en la cual se indique que el representante acepta la designación. Se debe incluir en carácter de qué actúa el representante autorizado en cada apelación.

Una designación de representante es válida por un año, a menos que sea revocada, a partir de la fecha de la firma de la designación por parte del miembro y el representante. Asimismo, la representación es válida mientras dure la apelación.

Se debe presentar una fotocopia del formulario de representante firmada en futuras apelaciones en nombre de la persona inscrita para poder continuar con la representación. El formulario fotocopiado solo es válido por un año después de la fecha de la firma de la persona inscrita.

Cualquier apelación recibida con un formulario de representación fotocopiado que tenga más de un año de antigüedad no es válida. La persona inscrita debe tramitar un nuevo formulario.  

 

Formulario de designación de representante

Descargue e imprima un formulario en su idioma de preferencia:

También puede obtener una copia del formulario de designación de representante a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y otros formularios relacionados en la página web Medicare.gov.
 

Formulario de autorización para divulgar información médica protegida

Blue Shield también ofrece la opción de utilizar su formulario de autorización, que permite a terceros acceder a su información médica protegida (PHI). También puede encontrar este formulario en otros idiomas. 

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Última actualización de la página: 1 de octubre de 2024

*Copia digital gratuita sin obligación de inscripción.

† Los asesores de Blue Shield Medicare están disponibles del 1 de abril al 30 de septiembre: lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., y del 1 de octubre al 31 de marzo: los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.

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Para los planes Medicare Advantage de Blue Shield: Blue Shield of California es un plan HMO, plan HMO de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad, plan PPO y PDP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de California. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato.

 
 
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