Pagtatalaga ng Kinatawan

Maaaring magtalaga ang isang enrollee ng plano ng Blue Shield of California Medicare ng sinumang indibiduwal (tulad ng kamag-anak, kaibigan, tagapagtaguyod, abogado, o sinumang doktor) na kikilos bilang kaniyang kinatawan at maghain ng apela sa ngalan niya.

Gayundin, maaaring magpahintulot ang korte ng isang kinatawan na kikilos ayon sa Batas ng Estado para maghain ng apela para sa isang enrollee. Kabilang sa maaaring maging isang kintawan ang, ngunit hindi limitado sa:

  • Isang tagapangalaga na hinirang ng korte
  • Isang indibiduwal na may durable power of attorney
  • Isang proxy ng pangangalagang pangkalusugan
  • Isang taong itinalaga sa ilalim ng isang batas ng pagpapahintulot o consent statute ng pangangalagang pangkalusugan
  • Isang tagapagpatupad sa estado

Para maisagawa ang pagtatalagang ito, ang enrollee na gumagawa ng pagtatalaga o appointment at ang kinatawan na tatanggap ng pagtatalaga ay kailangang parehong pumirma, maglagay ng petsa, at kumpletuhin ang form ng kinatawan.

Hindi hinihilingang gumawa ng form ng kinatawan ang isang kakatawan kung sakaling ang katayuan ng enrollee ay walang kapasidad (incapacitated) o walang kakayahang gumawa ng desisyon para sa sarili ayon sa batas (legally incompetent). Sa halip, kailangan nilang gumawa ng ibang angkop na mga legal na papeles na susuporta sa kanyang katayuan bilang awtorisadong kinatawan ng enrollee.

Ang isang pinirmahang Form ng Pagtatalaga ng Kinatawan o katumbas na nakasulat na abiso ay kailangang may kasamang mga sumusunod:

  • Pangalan ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Address ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Numero ng telepono ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Health Insurance Claim Number (HICN) ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Medicare Identifier (ID) o plan ID number ng miyembro o enrollee ng plano ng Medicare
  • Pangalan ng itinalaga
  • Address ng itinalaga
  • Numero ng telepono ng itinalaga
  • Propesyonal na katayuan o relasyon sa miyembro ng itinalaga

Dapat maglaman din ang form ng pahayag na pinapahintulutan ng enrollee ang kinatawan na kumilos sa ngalan niya para sa (mga) claim na pinag-uusapan. Dapat ay may kasama rin itong pahayag na nagpapahintulot ng paglalabas sa kinatawan ng impormasyon ng personal na pagkakakilanlan. Ang abiso ay dapat pirmahan at lagyan ng petsa ng parehong enrollee na gumagawa ng pagtatalaga at ng itinalaga bilang kinatawan. Pakilakip ang isang pahayag na tinatanggap ng kinatawan ang pagtatalaga. Dapat ilakip ang sumusuportang katayuan ng awtorisadong kinatawan sa bawat apela.

May bisa ang Pagtatalaga ng Kinatawan sa loob ng isang taon, maliban kung pinawalang-bisa, mula sa petsa kung kailan parehong pinirmahan ng miyembro at kinatawan ang pagtatalaga. Gayundin, may bisa ang pagiging kinatawan sa buong panahon ng apela.

Kailangang magsumite ng photocopy ng pinirmahang form ng kinatawan kasama ng mga apela sa hinaharap sa ngalan ng enrollee para magpatuloy ang pagiging kinatawan. Ang photocopy ng form ay magagamit lang sa loob ng isang taon pagkatapos ng petsa ng pirma ng enrollee.

Anumang apelang natanggap na may kasamang photocopy ng form ng kinatawan na higit na sa isang taon ay walang bisa. Kailangang magsumite ang enrollee ng bagong form.  

 

Form ng pagtatalaga ng kinatawan

Mag-download at mag-print ng form sa iyong gustong wika:

Maaari ka ring kumuha ng kopya ng Form ng Pagtatalaga ng Kinatawan ng Centers for Medicare at Medicaid Service at iba pang kaugnay na form sa website ng Medicare.gov.
 

Form ng pahintulot para sa paglalabas ng impormasyong pangkalusugan

Nagbibigay din ang Blue Shield ng opsiyon na gamitin ang kanilang form ng pagpapahintulot para pahintulutan ang ikatlong partido na ma-access ang iyong protektadong impormasyong pangkalusugan (protected health information, PHI). Makikita mo rin ang form na ito sa ibang wika. 

Y0118_24_426A_M Accepted 09172024
H2819_24_426A_M Accepted 09172024 

Huling na-update ang pahina: 10/1/2024

*Libreng digital na kopya nang walang obligasyong mag-enroll.

† Available ang mga Tagapayo ng Blue Shield Medicare mula Abril 1 hanggang Setyembre 30: 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes at mula Oktubre 1 hanggang Marso 31: 8 a.m. hanggang 8 p.m., pitong araw sa isang linggo.

© California Physician’s Service DBA Blue Shield of California 1999-2024. Nakareserba ang lahat ng karapatan.

Ang California Physician’s Service DBA Blue Shield of California ay isang nagsasariling miyembro ng Blue Shield Association.

Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.

Para sa Blue Shield Medicare Advantage Plans: Ang Blue Shield of California ay isang HMO, HMO D-SNP, PPO at PDP na plano na may kontrata sa Medicare at kontrata sa California State Medicaid Program. Nakadepende ang pagpapa-enroll sa Blue Shield of California sa pag-renew ng kontrata.

 
 
Sumusunod ang kumpanya sa mga naaangkop na batas ng estado at pederal na batas sa karapatang sibil at hindi ito nandidiskrimina, nagtatangi ng mga tao, o tinatrato sila nang naiiba batay sa lahi, kulay, pinagmulang bansa, etnikong pangkat, medikal na kundisyon, genetic na impormasyon, ninuno, relihiyon, kasarian, katayuan sa pag-aasawa, kinikilalang kasarian, sekswal na oryentasyon, edad, kapansanan sa pag-iisip, o pisikal na kapansanan. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人。