Medicare Advantage牙科计划
我们的许多Medicare Advantage处方药计划现在都包含您的Medicare计划未承保的牙科保险。此外，您还可以在已含项目的基础上进一步增加牙科承保范围。立即致电(800) 260-9607了解详情。
含牙科保险的Medicare Advantage处方药计划
通过Blue Shield Medicare Advantage处方药计划，您还可以获得Original Medicare计划未承保的牙科保险。这一额外保险无需您承担额外的保费。该保险包括牙科服务的承保范围，例如常规口腔评估、洁牙、X光检查、补牙、牙冠、假牙等。此外，您还可以在已含项目的基础上进一步增加牙科承保范围。
深入了解您所在地区的Medicare计划
按县分类的2024年含牙科保险的MAPD计划
| 县 | 计划 | 2024年重点牙科服务 | 优享升级选项 |
|---|---|---|---|
Blue Shield Inspire（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental HMO |
|
Blue Shield Select（PPO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental PPO |
|
克恩 |
Blue Shield 65 Plus（HMO） |
不属于承保范围 |
Optional Supplemental Dental HMO Optional Supplemental Dental PPO |
洛杉矶 |
Blue Shield 65 Plus（HMO）、Blue Shield 65 Plus Plan 2（HMO）、Blue Shield Inspire（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等。口腔评估和洁牙共付金为$0 |
Optional Supplemental Dental HMO |
Blue Shield AdvantageOptimum Plan（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
|
Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP） |
口腔评估、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
|
Blue Shield Enhanced（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
Optional Supplemental Dental PPO |
|
默塞德 |
Blue Shield Inspire（HMO D-SNP） |
口腔评估、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
Blue Shield Inspire（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental HMO |
|
奥兰治 |
Blue Shield 65 Plus（HMO）、Blue Shield 65 Plus Plan 2（HMO）、Blue Shield Inspire（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等。将口腔评估和洁牙的共付金降至$0的增强福利 |
Optional Supplemental Dental HMO |
Blue Shield AdvantageOptimum Plan（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
|
Blue Shield Enhanced（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
Optional Supplemental Dental PPO |
|
Blue Shield Select（PPO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental PPO |
|
Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
|
里弗赛德 |
Blue Shield 65 Plus Choice Plan（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等。将口腔评估和洁牙的共付金降至$0的增强福利 |
Optional Supplemental Dental HMO |
圣贝纳迪诺 |
Blue Shield 65 Plus（HMO）、Blue Shield 65 Plus Choice Plan（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等。将口腔评估和洁牙的共付金降至$0的增强福利 |
Optional Supplemental Dental HMO |
Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
|
圣地亚哥 |
Blue Shield 65 Plus（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等。将口腔评估和洁牙的共付金降至$0的增强福利 |
Optional Supplemental Dental HMO |
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
|
Blue Shield Select（PPO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental PPO |
|
Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP） |
口腔评估、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
|
圣华金 |
Blue Shield Inspire（HMO D-SNP） |
口腔评估、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
Blue Shield Inspire（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental HMO |
|
圣路易斯奥比斯波 |
Blue Shield 65 Plus（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental PPO |
圣马特奥 |
Blue Shield Inspire（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental HMO |
圣巴巴拉 |
Blue Shield 65 Plus（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental PPO |
斯坦尼斯劳斯 |
Blue Shield Inspire（HMO D-SNP） |
口腔评估、洁牙、补牙、牙冠、假牙等 |
不提供 |
Blue Shield Inspire（HMO） |
口腔评估、X光检查、洁牙 |
Optional Supplemental Dental HMO |
Blue Shield 65 Plus是Blue Shield of California的服务标志。
适用于MAPD的Optional Supplemental Dental计划
Blue Shield of California提供两种补充牙科计划，可以扩大上述计划的牙科承保范围。根据您参保的MAPD计划，可以在Optional Supplemental Dental HMO1计划或Optional Supplemental Dental PPO2计划之间进行选择。这些计划提供大范围的牙科福利，包括许多免费的诊断和预防服务。
HMO计划优享升级
如果选择HMO计划优享升级，将包括：
- 每月$15.00的计划保费
- 从我们庞大的网络中选择签约牙医
- 无免赔额
- 无等待期
参保Optional Supplemental Dental HMO计划的理由
参保Optional Supplemental Dental HMO计划可享受的福利包括：
- 您可以低费用或免费享有洁牙和X光检查等许多年度常规和诊断保健服务
- 无免赔额或年度福利限额
- 基础和主要服务享受固定共付金
- 可通过您的初级牙科服务提供者转诊获得专科保健提供者服务3
- 无等待期，无需理赔表
PPO计划优享升级
如果选择PPO计划优享升级，将包括：
- 每月45.00的额外计划保费
- 可看任何牙医；您在签约牙医处就诊时支付的服务费用通常较低
- 诊断和预防性服务以外的服务可享受每个日历年$50的免赔额
- 无等待期
参保Optional Supplemental Dental PPO计划的理由
参保Optional Supplemental Dental PPO计划可享受的福利包括：
- 从45,000多名全科和专科牙医中进行选择，以获得最大承保范围。如果您的牙医不在我们的网络内，可以继续在该牙医或其他网络外牙医处就诊，并且仍然可以获得承保3
- 无需牙医转诊即可获得专科保健服务3
- 大范围的牙科福利，包括签约牙医提供的诊断和预防性服务的100%承保
- 无等待期
- 看网络内牙医无需理赔表
Optional Supplemental Dental HMO计划与Optional Supplemental Dental PPO计划的对比
| Optional Supplemental Dental HMO | Optional Supplemental Dental PPO | |
|---|---|---|
$15.00 |
$45.00 |
|
日历年免赔额（不适用于诊断和预防性服务） |
无 |
$50 |
日历年封顶额* |
无 |
该计划在一个日历年内为承保服务和用品支付的封顶金额为$1,500。此封顶金额中最多$1,000可用于支付一个日历年内从非签约牙医处获得的承保服务和用品。一个日历年内超出$1,500封顶福利金额的部分须由您自付。 |
主要服务的等待期 |
无 |
无 |
网络使用权 |
仅限签约牙医 |
签约牙医和非签约牙医 |
*所有服务必须由签约牙医执行、开具医嘱或授权。该计划每个日历年最多为承保的专科服务支付$1,000。您负责承担超出$1,000的部分。如果您参保Optional Supplemental Dental PPO计划，可以直接看专科牙医。
您的费用分摊（自付额）所涵盖服务的摘要清单
| 您使用Dental HMO计划时的自付额 | 您使用Dental PPO计划时的自付额 | ||
|---|---|---|---|
签约医疗服务提供者 |
签约医疗服务提供者 |
非签约医疗服务提供者 |
|
诊断服务：完整口腔评估（D0150） |
$5共付金 |
0% |
20% |
诊断服务：全口X光片组（D0210） |
$0共付金 |
0% |
20% |
预防性医疗护理：预防性治疗 – 成人（洁牙）（D1110） |
$5共付金 |
0% |
20% |
修复服务:单面复合树脂修复 – 前牙（D2330） |
$11共付金 |
20% |
30% |
修复服务:牙冠（陶瓷熔附贵金属）（D2750） |
$275共付金 |
50% 每5年每个计划年度1次 |
50% 每5年每个计划年度1次 |
牙髓服务：前牙根管治疗（D3310） |
$195/$268共付金 一生1次（特定牙齿） |
50% |
50% |
牙髓服务：臼齿根管治疗（D3330） |
$335/$425共付金 一生1次 |
50% |
50% |
牙周服务：牙周骨手术/每象限四颗或更多牙齿（D4260） |
$293共付金 每36个月一次 |
50% 每36个月一次 |
50% 每36个月一次 |
牙周服务：牙周刮治和牙根整平/每象限四颗或更多牙齿（D4341） |
$45共付金 每12个月一次 |
50% 每24个月一次 |
50% 每24个月一次 |
假体：全口义齿（上牙或下牙）（D5110或D5120） |
$285共付金 每5年每个计划年度1次 |
50% 每60个月一次 |
50% 每60个月一次 |
假体：牙桥固定器 - 牙冠陶瓷熔附高贵金属（按单位）（D6750） |
$275共付金 每5年每个计划年度1次 |
50% 每60个月一次 |
50% 每60个月一次 |
口腔手术：拔牙（单颗萌生齿）（D7111） |
$10共付金 一生1次 |
50% 一生2次 |
50% 一生2次 |
口腔手术：移除阻生齿（完全骨性阻生）（D7240） |
$80共付金 一生1次 |
50% 一生2次 |
50% 一生2次 |
ADA代码是美国牙科协会为高效处理和报告牙科理赔而制定的程序代码。
您需要支付共付金外加贵金属或半贵金属的费用。磨牙冠烤瓷不属于承保福利。
参保可选牙科保险
Medicare Advantage处方药计划的现会员可使用Optional Supplemental Dental HMO或PPO计划参保表进行参保，然后将参保表寄往表上提供的地址。
Optional Supplemental Dental HMO或PPO计划参保表 - 英语（PDF，94 KB）
Optional Supplemental Dental HMO或PPO计划参保表 - 西班牙语（PDF，186 KB）
如果您对申请牙科保险有任何疑问，可以致电(877) 890-7587（听障和语障专线：711），咨询Blue Shield of California Medicare顾问。10月1日至3月31日，每周七天办公，早上8点至晚上8点；4月1日至9月30日，工作日办公，早上8点至晚上8点。
1 Optional Supplemental Dental HMO计划不适用于圣路易斯奥比斯波和圣巴巴拉县的Blue Shield Enhanced（HMO）、Blue Shield AdvantageOptimum Plan（HMO）、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1（HMO）、Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）、Blue Shield Inspire（HMO D-SNP）、Blue Shield Select（PPO）及Blue Shield 65 Plus（HMO）会员。如需了解更多信息，请参阅计划福利摘要。
2 Optional Supplemental Dental PPO计划不适用于Blue Shield AdvantageOptimum Plan（HMO）、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1（HMO）、Blue Shield TotalDual Plan（HMO D-SNP）和Blue Shield Inspire（HMO D-SNP）会员。如需了解更多信息，请参阅计划福利摘要。
3加利福尼亚州的牙科服务提供者可通过签约牙科计划管理员联系。网络内提供者数量为截至2023年6月的数据。
Y0118_23_398B_M Accepted 09192023
H2819_23_398B_M Accepted 09192023
页面最后更新日期：2023年10月1日
