Medicare Advantage牙科計劃
我們的許多Medicare Advantage處方藥計劃現在都包含Medicare計劃未承保的牙科保險。此外，您還可以在已包含的內容的基礎上新增更多牙科承保範圍。立即致電，瞭解詳情：(800) 260-9607。
包含牙科保險的Medicare Advantage處方藥計劃
透過Blue Shield Medicare Advantage處方藥計劃，您還可以獲得Original Medicare計劃未承保的牙科保險。額外的保險無需您支付額外的保費。這包括牙科服務的保險，例如常規口腔評估、清潔、X光造影、補牙、牙冠、義齒等。此外，您還可以在已包含的內容的基礎上新增更多牙科承保範圍。
探索您所在區域的Medicare計劃
2024年含牙科保險的MAPD計劃，按縣列出
| 縣 | 計劃 | 2024年牙科亮點 | 購買選項 |
|---|---|---|---|
Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科HMO |
|
Blue Shield Select (PPO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科PPO |
|
克恩 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) |
不承保 |
自選補充牙科HMO 自選補充牙科PPO |
洛杉磯 |
Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。口腔評估和清潔的共付額為0美元 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
|
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) |
口腔評估、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
|
Blue Shield Enhanced (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
自選補充牙科PPO |
|
默塞德 |
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) |
口腔評估、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科HMO |
|
奧蘭治 |
Blue Shield 65 Plus (HMO), Blue Shield 65 Plus Plan 2 (HMO), Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。 福利增強下，口腔評估和清潔的共付額將減少至0美元 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
|
Blue Shield Enhanced (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
自選補充牙科PPO |
|
Blue Shield Select (PPO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科PPO |
|
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
|
里弗賽德 |
Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。福利增強下，口腔評估和清潔的共付額將減少至0美元 |
自選補充牙科HMO |
聖貝納迪諾 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) Blue Shield 65 Plus Choice Plan (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。福利增強下，口腔評估和清潔的共付額將減少至0美元 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
|
聖地牙哥 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等。福利增強下，口腔評估和清潔的共付額將減少至0美元 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
|
Blue Shield Select (PPO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科PPO |
|
Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP) |
口腔評估、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
|
聖華金 |
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) |
口腔評估、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科HMO |
|
聖路易斯奧比斯波 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科PPO |
聖馬特奧 |
Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科HMO |
聖巴巴拉 |
Blue Shield 65 Plus (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科PPO |
斯坦尼斯勞斯 |
Blue Shield Inspire (HMO D-SNP) |
口腔評估、清潔、補牙、牙冠、義齒等 |
不提供 |
Blue Shield Inspire (HMO) |
口腔評估、X光造影、清潔 |
自選補充牙科HMO |
Blue Shield 65 Plus是Blue Shield of California的服務標誌。
自選MAPD補充牙科計劃
Blue Shield of California提供兩種補充牙科計劃，可增強上述計劃中的牙科承保範圍。根據您參加的MAPD計劃，您可以選擇自選的補充牙科HMO1計劃或自選的補充牙科PPO2計劃。 這些計劃提供廣泛的牙科福利，包括多項免費的診斷和預防服務。
HMO計劃購買選項
當您選擇HMO計劃購買選項時，它包括：
- 15美元每月計劃保費
- 從我們龐大的網絡中選擇一位參與的牙醫
- 無自付額
- 無等待期
為什麼應該參保自選補充牙科計劃HMO計劃
如為自選補充牙科HMO計劃，福利可能包括：
- 許多年度常規和診斷護理服務，例如牙齒清潔和X光造影，都能以低成本或免費提供給您
- 無自付額或年度福利限額
- 基本和主要服務的固定共付額
- 經由您的基本牙科服務提供者轉診，即可獲得專業護理提供者的服務3
- 沒有等待期，也不需要索賠表格
PPO計劃購買選項
當您選擇PPO計劃購買選項時，它包括：
- 額外15美元每月計劃保費
- 看任何牙醫；當您去看參與計劃的牙醫時，一般而言您會為服務支付更少費用
- 診斷和預防服務以外的服務可享50美元的日曆年自付額
- 無等待期
為什麼應該參保自選補充牙科PPO計劃
如為自選補充牙科PPO計劃，福利可能包括：
- 從超過45,000位普通牙醫和專科牙醫中選擇，獲得最大的承保範圍。 如果您的牙醫不在我們的網絡內，您可以繼續去看他/她或其他非網絡牙醫，並且仍然獲得承保3
- 無需您的牙醫轉診即可獲得專科醫生護理3
- 廣泛的牙科福利，包括從參與計劃的牙醫處獲得100%承保的診斷和預防服務
- 無等待期
- 如果您去看網絡牙醫，則無需填寫索賠表格
自選補充牙科HMO計劃與自選補充牙科PPO計劃
| 自選補充牙科HMO | 自選補充牙科PPO | |
|---|---|---|
15美元 |
45美元 |
|
日曆年自付額（不適用於診斷和預防服務） |
沒有 |
50美元 |
日曆年最高限額* |
沒有 |
在一個日曆年內，該計劃為承保服務和用品支付的最高金額為1,500美元。在一個日曆年內，此最高限額中最多可撥出1,000美元，用於從非參與牙醫處獲得的承保服務和用品。在一個日曆年內，您需要支付超過1,500美元福利金額最高限額的費用。 |
主要服務的等待期 |
沒有 |
沒有 |
網絡的使用 |
僅限參與的牙醫 |
參與牙醫及非參與牙醫 |
*所有服務必須由參與的牙醫執行、處方或授權。計劃每個日曆年最多為承保的專科醫生服務支付1,000美元。您需要承擔超過1,000美元限額的費用。如果您已參保自選補充牙科PPO計劃，您可以直接去看專科醫生。
由您的分攤費用（您支付的金額）承擔的服務摘要清單
| 您透過牙科HMO計劃付款 | 您透過牙科PPO計劃付款 | ||
|---|---|---|---|
參與計劃的醫療服務提供者 |
參與計劃的醫療服務提供者 |
非參與計劃的醫療服務提供者 |
|
診斷性服務：全面口腔評估(D0150) |
5美元共付額 |
0% |
20% |
診斷性服務：全面放射影像系列(D0210) |
0美元共付額 |
0% |
20% |
預防性醫療護理：預防性潔牙 – 成人（清潔）(D1110) |
5美元共付額 |
0% |
20% |
修復性服務：單面複合樹脂修復 – 前齒(D2330) |
11美元共付額 |
20% |
30% |
修復性服務：牙冠（烤瓷熔附貴金屬）(D2750) |
275美元共付額 |
50% 每5年，每計劃年1次 |
50% 每5年，每計劃年1次 |
牙髓病：前齒根管治療(D3310) |
195美元/268美元共付額 一生1次（精確牙齒） |
50% |
50% |
牙髓病：臼齒根管治療(D3330) |
335美元/425美元共付額 一生1次 |
50% |
50% |
牙周病：牙骨外科手術/每象限四顆或以上牙齒(D4260) |
293美元共付額 每36個月1次 |
50% 每36個月1次 |
50% 每36個月1次 |
牙周病：牙周結石刮除和牙根整平/每象限四顆或以上牙齒(D4341) |
45美元共付額 每12個月1次 |
50% 每24個月1次 |
50% 每24個月1次 |
義齒：全口義齒（上排或下排）（D5110或D5120） |
285美元共付額 每5年，每計劃年1次 |
50% 每60個月1次 |
50% 每60個月1次 |
義齒：牙橋固定裝置–牙冠烤瓷熔附貴金屬（每個）(D6750) |
275美元共付額 每5年，每計劃年1次 |
50% 每60個月1次 |
50% 每60個月1次 |
口腔手術：拔牙（單顆萌生牙）(D7111) |
10美元共付額 一生1次 |
50% 一生2次 |
50% 一生2次 |
口腔手術：移除阻生牙（完全骨性阻生）(D7240) |
80美元共付額 一生1次 |
50% 一生2次 |
50% 一生2次 |
ADA代碼是美國牙科協會為有效率處理和報告牙科索賠而制定的程序代碼。
您負責支付共付額，再加上貴金屬或半貴金屬的成本。臼齒牙冠烤瓷不屬於承保福利範圍。
參保自選的牙科保險
目前Medicare Advantage處方藥計劃會員可以使用自選補充牙科HMO或PPO計劃參保表格來註冊，並將其寄送至參保表格上提供的地址。
Optional Supplemental Dental HMO or PPO plan enrollment form–English (PDF, 94 KB)
Optional Supplemental Dental HMO or PPO plan enrollment form–Spanish (PDF, 73 KB)
如果您對申請牙科保險有任何疑問，可以致電(877) 890-7587（聽障和語障專線：711），與Blue Shield of California Medicare顧問交談。10月1日至3月31日期間，每週七天，上午8時至晚上8時；4月1日至9月30日期間，週一至週五，上午8時至晚上8時。
1自選補充牙科HMO計畫不適用於聖路易斯奧比斯波縣和聖巴巴拉縣的Blue Shield Enhanced (HMO)、Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO)、Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)、Blue Shield Inspire (HMO)D-SNP)、Blue Shield Select (PPO)和Blue Shield 65 Plus (HMO)會員。請參閱計劃福利摘要，瞭解更多資訊。
2自選補充牙科PPO計劃不適用於Blue Shield AdvantageOptimum Plan (HMO)、Blue Shield AdvantageOptimum Plan 1 (HMO)、Blue Shield TotalDual Plan (HMO D-SNP)和Blue Shield Inspire (HMO D-SNP)會員。請參閱計劃福利摘要，瞭解更多資訊。
3加州的牙科服務提供者可透過簽約牙科計劃管理員聯絡。網絡數量截至2023年6月。
Y0118_23_398B_M Accepted 09192023
H2819_23_398B_M Accepted 09192023
頁面最後更新日期：10/01/2023
