提出申诉（投诉）
我们致力于为您提供最高水平的护理并满足您在健康计划方面的需求。不过，我们也知道，我们不一定总能做到最好。如果您正在寻找常见问题的答案，或正在寻求帮助以便无需提交申诉就能解决问题，我们建议您拨打会员卡上的电话号码或（800）393-6130联系客户关怀部。
作为Blue Shield of California会员，如果您对承保或护理有任何疑虑，您有权提出申诉。如果您不同意我们针对您的承保做出的决定，或者对您所获得护理的质量不满意，请告诉我们。我们有一套公平透明的程序来帮助解决您提请我们注意的问题。
如果您在我们这里已有账户，请登录，以便我们可以帮助您快速填写在线申诉表。您也可以下载、填写并邮寄纸质表格。
下载申诉表（PDF，490 KB）
| 目录 |
|---|
| 什么是申诉？ |
| 如何提出申诉 |
| 会员可抱有的预期 |
| 申请加急（快速）上诉 |
| 申请独立医疗审查 |
| 针对遭取消的健康保险提起上诉 |
| 管理式医疗保健部 |
| 加州保险部 |
| 常见问题解答 |
什么是申诉？
申诉是关于您的承保或护理的正式投诉。
有不同类型的申诉和申诉理由。请了解这些类型，因为这可以帮助您更好地了解何时可以提交申诉、如何最好地解决您的顾虑以及等待问题解决期间会发生什么情况。
如果您的申诉涉及您计划承保的服务或药物以及您的计划支付的金额，这就是上诉。当您对我们就您的承保做出的决定不满意时，您可以提出上诉。
例如，上诉是指要求重新考虑有关下列事项的决定：
- 拒绝服务、福利或理赔
- 遭取消的健康保险
- 福利或理赔付款金额减少
- 服务或福利的重新安排
- 服务或福利（获取护理）授权书延迟
- 与资格相关的拒绝决定
- 对行政政策的不满
- 对投诉解决方式的不满
- 获取护理（仅适用于会员认为护理质量受到影响的情况）
- 转诊或授权程序
- 沟通问题
- 提供者或工作人员行为
- 护理协调
- 技术能力或适当性
- 机构和办公室环境
如果您发现自己遇到了其中任何情况，则可以使用以下所列的程序提出申诉。
如何提出申诉
您可以在从理赔决定日期起或您关注的事件发生日期起最多180天内提出申诉。
大多数申诉必须提交给Blue Shield of California。与遭取消的健康保险相关的投诉也可以直接提交给管理式医疗保健部（DMHC）。如果您对申诉的解决方式不满意，您可以通过DMHC（针对Blue Shield计划）或加州保险部（针对Blue Shield Life计划）要求进行独立审查。
可以在线提出申诉，也可以通过打印并邮寄纸质表格的形式提出申诉，还可以致电我们并提出申诉。您的医生或代表您的人士（通常为律师、护理人员或其他合法授权代表）可以通过邮寄纸质表格或致电的形式代表您提出上诉。
 在线 |
登录/创建账户，以便我们可以使用您的账户信息帮助您更快填写表格。 |
|---|---|
 邮寄 |
下载申诉表（PDF，490 KB） 打印并填写表格并将其邮寄至： 对于医疗服务： Blue Shield of California 对于心理健康和药物使用失调服务： Blue Shield of California Mental Health Service Administrator |
 电话 |
如需通过电话对医疗或药房服务提出申诉， 请致电您会员卡上的客户关怀号码或（800）393-6130（听障和语障专线：711）。 对于心理健康和药物使用失调服务，请致电（877）263-9952。 |
会员可抱有的预期
我们将在收到您的申诉后5个日历日内邮寄确认函。
所有标准申诉都会在30个日历日内得到解决。
如果等待做出决定会使您的健康面临严重威胁，您可以要求做出加急（快速）决定。加急上诉会在3个日历日内得到解决。
- 对于Blue Shield of California（Blue Shield）计划（PDF，42 KB）
- 对于Blue Shield of California Life & Health Insurance Company（Blue Shield Life）计划（PDF，41 KB）
返回顶部
申请加急（快速）上诉
如果您或您的医生认为等待标准决定可能会严重损害您的健康，您可以要求加急（快速）上诉。您提出请求后，我们将在3个日历日内做出决定。
如需对涉及医疗服务的案件申请加急上诉，请拨打您会员卡上的电话号码或写信至：
Blue Shield of California
Attn: Customer Service Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011
对于涉及心理健康和药物滥用失调的案件，请致电Blue Shield心理健康服务管理员（MHSA），电话（877）263-9952。
返回顶部
申请独立医疗审查
独立医疗审查（IMR）是自愿的，免费为您提供。但是，如果您不提出要求，您可以放弃对有关服务采取法律行动的权利。
- 向Blue Shield或Blue Shield Life提出上诉。如果您收到拒绝决定，则可以要求进行IMR。请遵循您的拒绝函中的说明。
- 如果您的上诉得到加急处理，或者被拒绝的服务是实验性或研究性服务，您可以立即申请IMR。请遵循您的确认函中的指示。
针对遭取消的健康保险提起上诉
对于Blue Shield of California（Blue Shield）计划，您可以通过两种方式向管理式医疗保健部（DMHC）提出上诉：
- 您可以使用我们的标准上诉表和流程。
- 您也可以下载《遭取消的健康保险上诉表格》，将其打印出来，并在填写后邮寄给DMHC。
对于Blue Shield of California Life & Health Insurance Company（Blue Shield Life）计划，请致电加州保险部（CDI），电话（800）927-HELP（4357）[听障和语障专线：（800）482-4833]。
管理式医疗保健部
加州管理式医疗保健部负责监管医疗保健服务计划。如果要对您的健康计划提起申诉，您应该先拨打（800）393-6130联系您的健康计划，使用您的健康计划的申诉流程，然后再联系该部门。利用此申诉程序并不会妨碍您的任何潜在法律权利或可能使用的补救措施。如果您的申诉涉及紧急情况，或者健康计划的解决方式未能令您满意，又或者您的申诉超过30天仍未得到解决，您可以致电该部门请求协助。您也可能符合申请独立医疗审查（IMR）的资格。如果您符合IMR的资格，则IMR流程将会针对健康计划对提议的服务或治疗是否为医疗所必需而做出的医疗决定，实验性或研究性治疗是否属于承保范围的决定，以及有关急诊或紧急医疗服务的给付争议，进行公正无私的审查。该部门还设有免付费电话号码（1-888-466-2219），以及为听障和语障人士提供的听障专线（1-877-688-9891）。此部门的网站www.dmhc.ca.gov在线提供投诉表、IMR申请表和说明。
返回顶部加州保险部
加州保险部（CDI）负责监管通过Blue Shield of California Life & Health Insurance Company（Blue Shield Life）销售的健康保险计划。如果您对Blue Shield Life计划提出申诉，应首先使用Blue Shield的申诉流程。
如果您对申诉的解决方式不满意，您或您的医疗服务提供者可以通过CDI健康理赔局要求审查：
通过电话：
(800) 927-HELP（4357）[听障和语障专线：（800）482-4833]，周一至周五早上8点至下午5点（节假日除外）
写信至：
California Department of Insurance, Health Claims Bureau
300 S. Spring St., South Tower
Los Angeles, CA 90013
其他资源
对于Promise Cal MediConnect会员
在线申诉表
对于符合Medicare资格的会员
上诉和申诉
审查我的个案需要多长时间？
所有标准申诉都会在30个日历日内得到解决。
加急（快速）上诉会在3个日历日内得到解决。
如何加快个案的审查速度？打电话会有帮助吗？
除非您已要求加急（快速）审查，否则致电不会加快审查过程。只有当会员的健康面临迫在眉睫的严重威胁时，我们才能对上诉进行加急（快速）审查。这类情况包括剧烈疼痛和潜在的生命危险。
如果您要为个案提供更多信息，我们鼓励您致电。
谁审查我的申请？流程是什么样的？
首先，负责接收的协调员会审查个案，并将其指派给申诉协调员（GC）。如果个案是非临床个案（与医学治疗无关），则由GC审查。
如果个案是临床个案（与医学治疗有关），则由护士和/或医生审查。有时我们必须将个案发送给其他方以进行专科审查。
有哪些最常见的拒绝原因？
最常见的拒绝原因包括：使用本计划未承保的服务或申请本计划未承保的用品，以及接受被视为没有必要或未经批准的治疗。
如果我的个案被拒绝，该怎么办？我有哪些权利？
我们希望确保您了解自己的权利。如果您被拒绝，您的决定函将包含您可以采取的后续步骤（依您的计划而异）的相关信息，例如申请独立医疗审查。
能否有人代我提出上诉或申诉？
能否不要给我寄信而是给我发电子邮件或打电话？
这取决于您的具体情况。在某些情况下，法律要求我们通过邮件寄送某些信件。只要有可能，我们都会尊重您的通信偏好。
我如何撤回上诉或申诉申请？
如果希望撤回上诉或申诉申请，您可以致电为您的个案指派的协调员并告知他们。请参阅我们的信函了解他们的姓名和电话号码。或者，您也可以致电（844）831-4133（听障和语障专线：711），服务代表将通知您的个案协调员。
您的资料中提到了一些组织。它们的身份和作用是什么？
我们与许多医疗保健监督组织合作，许多组织都制定了相应的规则来确保上诉和申诉程序的公平性。要详细了解这些组织，请访问他们的网站。
Language assistance
No cost language service. You can get documents read to you and some sent to you in your language.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Беслпатные услуги перевода. Вы можете воспользоваться услугами переводчика, и ваши документы прочтут для вас на русском языке. Если вам требуется помощь, звоните нам по номеру, указанному на вашей идентификационной карте, или 1-866-346-7198. Если вам требуется дополнительная помощь, звоните в Департамент страхования штата Калифорния
(Department of Insurance), по телефону 1-800-927-4357. Russian
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Các Dịch Vụ Trợ Giúp Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể được nhận dịch vụ thông dịch. Quý vị có thể được người khác đọc giúp các tài liệu và nhận một số tài liệu bằng tiếng Việt. Để được giúp đỡ, hãy gọi cho chúng tôi tại số điện thoại ghi trên thẻ hội viên của quý vị hoặc 1-866-346-7198. Để được trợ giúp thêm, xin gọi Sở Bảo Hiểm California tại số 1-800-927-4357. Vietnamese
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Անվճար Լեզվական Ծառայություններ։ Դուք կարող եք թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ ձեզ համար հայերեն լեզվով։ Օգնության համար մեզ զանգահարեք ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված կամ 1-866-346-7198 համարով։ Լրացուցիչ օգնության համար 1-800-927-4357 համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք։ Armenian
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
無料の言語サービス 日本語で通訳をご提供し、書類をお読みします。サービスをご希望の方は、ＩＤカー ド記載の番号または1-866-346-7198までお問い合わせください。更なるお問い合わせは、カリフォルニア州保険庁、1-800-927-4357までご連絡ください。Japanese
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o al 1-866-346-7198. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguros de CA al 1-800-927-4357. Spanish
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
免費語言服務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽，有些文件有中文的版本，也可以把這些文 件寄給您。欲取得協助，請致電您的保險卡所列的電話號碼，或撥打 1-866-346-7198 與我們聯絡。欲取得其他協助，請致電 1-800-927-4357 與加州保險部聯絡。Chinese
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
무료 통역 서비스. 귀하는 한국어 통역 서비스를 받으실 수 있으며 한국어로 서류를 낭독해주는 서비스를 받으실 수
있습니다. 도움이 필요하신 분은 귀하의 ID 카드에 나와있는 안내 전화: 1-866-346-7198번으로 문의해 주십시오. 보다 자세한
사항을 문의하실 분은 캘리포니아 주 보험국, 안내 전화 1-800-927-4357번으로 연락해 주십시오. Korean
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa Tagalog ang mga dokumento. Para makakuha ng tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card o sa 1-866-346-7198. Para sa karagdagang tulong, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 Tagalog
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
บริการทางภาษาอย่างไม่เสียค่าใช้จ่าย คุณสามารถรับบริการจากล่าม รวมถึงให้เจ้าหน้าที่อ่านเอกสารให้คุณฟัง
หรือส่งเอกสารบางส่วนในภาษาของคุณไปหาคุณได้ หากต้องการความช่วยเหลือ
กรุณาโทรศัพท์ตามหมายเลขที่ระบุอยู่ด้านหลังบัตรประจําตัวของคุณ หรือ ที่หมายเลข 1-866-346-7198
หากต้องการความช่วยเหลือเพิ่มเติม โปรดโทรมาที่ กรมการประกันภัยแห่งมลรัฐแคลิฟอร ์เนียที่หมายเลข 1-800-927-4357 Thai
Language assistance
Blue Shield provides document and telephone support in a variety of languages, so that getting services is easier.
You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-866-346-7198. For more help all the CA Department of Insurance at 1-800-927-4357.
© California Physicians’ Service DBA Blue Shield of California 1999-2025. 保留所有权利。 California Physicians’ Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. 健康保险产品是由 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 提供的。健康计划是由 Blue Shield of California 提供的。