Mục lục
Khiếu nại là gì?
Cách nộp đơn khiếu nại
Những điều cần biết
Yêu cầu kháng cáo cấp tốc (nhanh)
Yêu cầu Duyệt xét y tế độc lập
Kháng cáo bảo hiểm sức khỏe bị hủy
Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe
Sở Bảo hiểm California
Câu hỏi thường gặp

 

Khiếu nại là gì?

Khiếu nại là một lời khiếu nại chính thức về bảo hiểm hoặc dịch vụ chăm sóc cho quý vị.

Có các loại khiếu nại và lý do khác nhau để nộp đơn. Việc biết loại khiếu nại là gì có thể giúp quý vị hiểu rõ hơn khi nào cần nộp đơn, cách giải quyết tốt nhất các mối lo ngại của quý vị và những điều cần biết trong khi chờ giải quyết.

Nếu khiếu nại của quý vị là về các dịch vụ hoặc thuốc mà chương trình của quý vị bảo hiểm và số tiền mà chương trình sẽ thanh toán cho chúng, thì đó là kháng cáo. Khi quý vị không hài lòng với quyết định chúng tôi đưa ra về bảo hiểm cho quý vị, thì quý vị có thể kháng cáo.

Ví dụ, kháng cáo là yêu cầu xem xét lại các quyết định liên quan đến: 

  • Từ chối các dịch vụ, quyền lợi hoặc yêu cầu xin bồi hoàn
  • Bảo hiểm sức khỏe bị hủy bỏ
  • Giảm quyền lợi hoặc khoản thanh toán cho yêu cầu xin bồi hoàn
  • Chuyển hướng các dịch vụ hoặc quyền lợi 
  • Trì hoãn sự cho phép đối với các dịch vụ hoặc quyền lợi (tiếp cận dịch vụ chăm sóc) 
  • Từ chối liên quan đến tính hội đủ điều kiện 
  • Không hài lòng với các chính sách hành chính 
  • Không hài lòng về cách giải quyết khiếu nại
     
Nếu khiếu nại của quý vị không liên quan đến việc kháng cáo quyết định về bảo hiểm cho quý vị, đó có thể là một Vấn đề Chất lượng tiềm ẩn (Potential Quality Issue, PQI). Các vấn đề về chất lượng tiềm ẩn thường liên quan đến chúng tôi hoặc một trong các nhà cung cấp dịch vụ trong hệ thống của chúng tôi và liên quan đến chất lượng chăm sóc được cung cấp cho quý vị, bao gồm:
 
  • Tiếp cận dịch vụ chăm sóc (chỉ áp dụng cho các trường hợp hội viên nhận thấy chất lượng chăm sóc bị ảnh hưởng)
  • Các thủ tục giới thiệu hoặc cho phép
  • Các vấn đề về thông tin liên lạc
  • Hành vi của nhà cung cấp dịch vụ hoặc nhân viên 
  • Sự điều phối dịch vụ chăm sóc
  • Năng lực kỹ thuật hoặc sự phù hợp
  • Cơ sở và môi trường văn phòng
     
Khi quý vị không hài lòng với chúng tôi hoặc một trong các nhà cung cấp dịch vụ trong hệ thống của chúng tôi, nhưng không liên quan đến yêu cầu xin bồi hoàn hoặc dịch vụ lâm sàng, khiếu nại của quý vị được gọi là than phiền. Nếu khiếu nại của quý vị không thuộc định nghĩa về kháng cáo hoặc PQI, rất có thể đó là một than phiền.

Nếu quý vị thấy mình trong bất kỳ tình huống nào trong số này, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại bằng cách sử dụng quy trình được nêu dưới đây.

 

 

Cách nộp đơn khiếu nại

Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại lên đến 180 ngày kể từ ngày đưa ra quyết định về yêu cầu xin bồi hoàn của mình hoặc từ ngày xảy ra sự cố mà quý vị thấy lo ngại. 

Hầu hết các khiếu nại phải được nộp cho Blue Shield of California. Những vấn đề liên quan đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị hủy bỏ cũng có thể được nộp trực tiếp cho Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe (DMHC). Nếu quý vị không hài lòng với cách giải quyết khiếu nại, quý vị có thể yêu cầu duyệt xét độc lập thông qua DMHC (đối với các chương trình của Blue Shield) hoặc Sở Bảo hiểm California (đối với các chương trình của Blue Shield Life).  

Nộp đơn trực tuyến, bằng cách in và gửi mẫu đơn trên giấy qua đường bưu điện hoặc gọi cho chúng tôi. Bác sĩ của quý vị hoặc người đại diện cho quý vị (thường là luật sư, người chăm sóc hoặc người đại diện được chấp thuận hợp pháp khác) có thể nộp đơn kháng cáo thay mặt quý vị bằng cách gửi mẫu đơn trên giấy qua đường bưu điện hoặc gọi điện thoại.
 

 
 Trực tuyến Đăng nhập/Tạo tài khoản, để chúng tôi có thể sử dụng thông tin tài khoản của quý vị để giúp quý vị điền mẫu đơn nhanh hơn.
 Bằng cách gửi qua đường bưu điện

Tải xuống mẫu đơn khiếu nại (PDF, 490 KB)

In mẫu đơn, điền vào và gửi đến:

Đối với các dịch vụ y tế:

Blue Shield of California
Attn: Member Services Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011
 

Đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng chất gây nghiện:

Blue Shield of California Mental Health Service Administrator
PO Box 719002
San Diego, CA 92171-9002
 Bằng điện thoại Để nộp đơn khiếu nại về các dịch vụ y tế hoặc nhà thuốc qua điện thoại,
hãy gọi đến số chăm sóc khách hàng trên thẻ ID hội viên của quý vị hoặc (800) 393-6130 (TTY 711).

Đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần và rối loạn do sử dụng chất gây nghiện, hãy gọi số (877) 263-9952.
 
 
Quay lại phần đầu

 

Những điều cần biết

Chúng tôi sẽ gửi thư xác nhận qua đường bưu điện trong vòng 5 ngày theo lịch kể từ ngày nhận được khiếu nại của quý vị.

Tất cả các khiếu nại tiêu chuẩn đều được giải quyết trong vòng 30 ngày theo lịch. 

Nếu việc chờ quyết định khiến sức khỏe của quý vị gặp rủi ro nghiêm trọng, quý vị có thể yêu cầu một quyết định cấp tốc (nhanh). Kháng cáo cấp tốc được giải quyết trong vòng 3 ngày theo lịch.

Tìm hiểu thêm về thủ tục khiếu nại của chúng tôi:
 

 

Quay lại phần đầu


 

Đối với kháng cáo cấp tốc (nhanh)

Trong trường hợp quý vị hoặc bác sĩ của quý vị tin rằng việc chờ đợi một quyết định tiêu chuẩn có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị, quý vị có thể yêu cầu kháng cáo cấp tốc (nhanh). Sau khi quý vị đưa ra yêu cầu, chúng tôi sẽ phản hồi bằng cách đưa ra một quyết định sớm nhất có thể và trong vòng 3 ngày theo lịch.

Để yêu cầu kháng cáo cấp tốc trong các trường hợp liên quan đến dịch vụ y tế, hãy gọi đến số trên thẻ ID hội viên của quý vị hoặc viết thư cho:  

Blue Shield of California
Attn: Customer Service Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011

Đối với các trường hợp liên quan đến sức khỏe tâm thần và rối loạn do lạm dụng chất gây nghiện, hãy gọi cho Quản trị viên Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần (MHSA) của Blue Shield theo số (877) 263-9952.

Quay lại phần đầu

 

Yêu cầu Duyệt xét y tế độc lập 

Blue Shield không bảo hiểm cho các dịch vụ y tế mang tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu. Nếu quý vị bị từ chối các dịch vụ vì chúng được coi là không cần thiết về mặt y tế, mang tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu, quý vị có thể yêu cầu một cơ quan bên ngoài xem xét.

Duyệt xét y tế độc lập (Independent Medial Review, IMR) là tự nguyện và được cung cấp miễn phí cho quý vị. Tuy nhiên, nếu không yêu cầu, quý vị có thể mất quyền khởi kiện về các dịch vụ đang được xem xét.
 
Để yêu cầu IMR:
 
  • Nộp đơn kháng cáo cho Blue Shield hoặc Blue Shield Life. Nếu quý vị bị từ chối, quý vị có thể yêu cầu IMR. Làm theo các hướng dẫn trong thư từ chối của quý vị. 
  • Nếu kháng cáo của quý vị là cấp tốc hoặc dịch vụ bị từ chối là có tính thử nghiệm hoặc nghiên cứu, quý vị có thể yêu cầu IMR ngay lập tức. Thực hiện theo các hướng dẫn trong thư xác nhận của quý vị.
 
Quay lại phần đầu

 

Kháng cáo bảo hiểm sức khỏe bị hủy

Nếu quý vị tin rằng bảo hiểm sức khỏe của mình đã hoặc sẽ bị hủy không đúng, quý vị có thể kháng cáo lên cơ quan phụ trách chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình.

Đối với các chương trình của Blue Shield of California (Blue Shield), quý vị có hai lựa chọn để nộp đơn cho Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe (DMHC):

Đối với các chương trình của Công ty Blue Shield of California Life & Health Insurance (Blue Shield Life), hãy gọi cho Sở Bảo hiểm California (CDI) theo số (800) 927-HELP (4357) [TTY: (800) 482-4833]. 

 

Bộ Quản trị Chăm sóc Sức khỏe

Bộ Quản Trị Chăm Sóc Sức Khỏe California có trách nhiệm quy định và kiểm soát các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có khiếu nại về chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình, trước tiên quý vị nên gọi điện cho chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị theo số (800) 393-6130 và sử dụng thủ tục khiếu nại của chương trình bảo hiểm sức khỏe trước khi liên hệ với bộ. Việc sử dụng thủ tục khiếu nại này không ngăn cấm bất kỳ quyền pháp lý hoặc biện pháp khắc phục tiềm năng nào có thể được đưa ra cho quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ để giải quyết khiếu nại liên quan tới một trường hợp cấp cứu, khiếu nại chưa được chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng hoặc khiếu nại đã quá 30 ngày mà vẫn không được giải quyết, quý vị có thể gọi cho bộ để được giúp đỡ. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện để được Duyệt xét y tế độc lập (IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện nhận IMR, thủ tục IMR sẽ đưa ra xét duyệt khách quan về các quyết định y khoa của chương trình bảo hiểm sức khỏe liên quan tới sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc biện pháp điều trị đã được đề xuất, các quyết định bảo hiểm cho các điều trị mang tính nghiên cứu hoặc thử nghiệm và các tranh chấp về việc thanh toán cho các dịch vụ y tế cấp cứu hoặc khẩn cấp. Bộ cũng có một số điện thoại miễn phí (1-888-466-2219) và một đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web internet của bộ www.dmhc.ca.gov có các mẫu đơn khiếu nại, mẫu đơn đăng ký IMR và các hướng dẫn trực tuyến.

Quay lại phần đầu


 

Sở Bảo hiểm California

Sở Bảo hiểm California (CDI) chịu trách nhiệm quy định và kiểm soát các chương trình bảo hiểm sức khỏe được bán thông qua Công ty Blue Shield of California Life & Health Insurance (Blue Shield Life). Nếu quý vị có khiếu nại về chương trình Blue Shield Life của mình, trước tiên quý vị nên nộp đơn theo thủ tục khiếu nại của Blue Shield. 

Nếu quý vị không hài lòng với cách giải quyết khiếu nại, quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ của quý vị có thể yêu cầu xem xét thông qua Văn phòng Yêu cầu Xin Bồi hoàn Y tế CDI:

Bằng điện thoại:

(800) 927-HELP (4357) [TTY: (800) 482-4833)] 8 giờ sáng đến 5 giờ tối, thứ Hai đến thứ Sáu (ngoại trừ ngày lễ)

Bằng cách viết thư đến: 

California Department of Insurance, Health Claims Bureau  
300 S. Spring St., South Tower  
Los Angeles, CA 90013

Quay lại phần đầu

 

Các nguồn thông tin bổ sung

Đối với các hội viên Blue Shield Promise Medi-Cal
Nộp đơn khiếu nại hoặc kháng cáo
Mẫu đơn khiếu nại trực tuyến

Đối với hội viên Promise Cal MediConnect
Mẫu đơn khiếu nại trực tuyến

Đối với các hội viên hội đủ điều kiện Medicare
Kháng cáo và khiếu nại