Índice
¿Qué es una queja?
Cómo presentar una queja
Qué esperar
Cómo solicitar una apelación acelerada (rápida)
Cómo solicitar una Revisión Médica Independiente
Cómo apelar la cancelación de su cobertura médica
Departamento de Atención Médica Administrada
Departamento de Seguros de California
Preguntas frecuentes

 

¿Qué es una queja?

Un queja es un reclamo formal sobre su cobertura o la atención.

Existen distintos tipos de quejas y motivos para presentarlas. Conocerlas puede ayudarle a entender mejor cuándo presentar una, cómo abordar mejor sus inquietudes y cómo será el proceso mientras espera una resolución.

Si su queja es por servicios o medicamentos que su plan cubre y cuánto paga por ellos, es una apelación. Si no está conforme con una decisión que tomamos acerca de su cobertura, puede apelarla.

Por ejemplo, una apelación es una solicitud para que reconsideremos decisiones con respecto a: 

  • La denegación de servicios, beneficios o reclamos
  • La cancelación de la cobertura médica
  • La reducción de los beneficios o pagos de reclamos
  • Redirección de servicios o beneficios 
  • Demoras en la autorización de los servicios o beneficios (acceso a la atención) 
  • Denegaciones relacionadas con la elegibilidad 
  • Disconformidad con nuestras políticas administrativas 
  • Disconformidad con la resolución de una queja
     
Si su queja no supone apelar una decisión sobre su cobertura, podría ser un posible problema de calidad (PQI). Los posibles problemas de calidad por lo general tienen que ver con nuestro servicio o el alguno de nuestros proveedores de la red y tienen relación con la calidad de la atención médica que le brindamos, e incluyen:
 
  • Acceso a la atención médica (solo en casos en los que el miembro percibe que esto impacta la calidad de la atención médica)
  • Procedimientos para presentar referencias o autorizaciones
  • Problemas de comunicación
  • Comportamiento de los proveedores o el personal 
  • Coordinación de la atención
  • Competencia técnica o idoneidad
  • Entorno de centros o consultorios
     
Si no está conforme con nuestro servicio o el de algún proveedor de la red, pero su disconformidad no tiene relación con los reclamos o servicios clínicos, se trata de una queja común. Si su queja no se ajusta a la definición de apelación o PQI, es posible que se trate de una queja común.

Si se encuentra en cualquiera de estas situaciones, puede presentar una queja mediante el proceso que describimos a continuación.

 

 

Cómo presentar una queja

Puede presentar una queja hasta 180 días después de la fecha de la decisión de un reclamo, o la fecha en que ocurrió el incidente que le preocupa. 

La mayoría de las quejas se presentan a Blue Shield of California. Las que están relacionadas con la cancelación de la atención médica también se pueden presentar directamente al Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Si no está conforme con la resolución de una queja, puede pedir una revisión independiente a través del DMHC (para planes de Blue Shield) o el Departamento de Seguros de California (para los planes de Blue Shield Life).  

Puede presentarlas en línea, imprimiendo y enviando los formularios en papel o llamándonos por teléfono. Su médico u otra persona en su representación (por lo general un abogado, cuidador u otro representante autorizado legalmente) puede presentar una apelación en su nombre con el formulario impreso por correo o por teléfono.
 

 
 En línea Ingrese/cree una cuenta para que podamos completar más rápido el formulario con al información de su cuenta.
 Por correo

Descargar el formulario de queja (PDF, 490 KB)

Imprima el formulario, complételo y envíelo a:

Si es por servicios médicos:

Blue Shield of California
Attn: Member Services Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011
 

Si es por servicios de salud mental o para trastornos por uso de sustancias:

Blue Shield of California Mental Health Service Administrator
PO Box 719002
San Diego, CA 92171-9002
 Por teléfono Para presentar su queja por servicios médicos o de farmacia por teléfono,
llame al número de atención al cliente que figura en su tarjeta de identificación de miembro o al (800) 393-6130 (TTY: 711).

Para servicios de salud mental o para trastornos por abuso de sustancias, llame al (877) 263-9952.
 
 
Volver arriba

 

Qué esperar

Le enviaremos un acuse de recibo dentro de los 5 días consecutivos de haber recibido su queja.

Todas las quejas estándar se resuelven dentro de los 30 días consecutivos. 

Si la espera de una decisión pone en grave riesgo su salud, puede solicitar una decisión acelerada (rápida). Las apelaciones aceleradas se resuelven dentro de los 3 días consecutivos.

Más información sobre nuestro proceso de queja:
 

 

Volver arriba


 

Cómo solicitar una apelación acelerada (rápida)

Si usted o su médico consideran que esperar los plazos de una decisión estándar pone en grave riesgo su salud, puede pedir una apelación acelerada (rápida). Después de hacer una solicitud, le responderemos con una decisión lo antes posible dentro de un plazo de 3 días consecutivos.

Para solicitar una apelación acelerada cuando se trata de servicios médicos, llame al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro o escriba a:  

Blue Shield of California
Attn: Customer Service Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011

Si se trata de un caso de salud mental o trastornos por abuso de sustancias, llame al administrador del servicio de salud mental (MHSA) de Blue Shield al (877) 263-9952.

Volver arriba

 

Cómo solicitar una Revisión Médica Independiente 

Blue Shield no cubre servicios médicos experimentales o en investigación. Si le denegamos servicios porque no se consideran médicamente necesarios, de naturaleza experimental o en investigación, puede pedir una revisión por parte de un organismo externo.

Una Revisión Médica Independiente (IMR) es voluntaria y no tiene costo para usted. Sin embargo, si no pide una, podría estar renunciando a su derecho de iniciar acciones legales en relación con el servicio en cuestión.
 
Cómo solicitar una IMR:
 
  • Para presentar una apelación ante Blue Shield o Blue Shield Life. Si recibe una denegación, puede solicitar una IMR. Siga las instrucciones en su carta de denegación. 
  • Si su apelación es acelerada o el servicio denegado es experimental o está en investigación, puede pedir una IMR de inmediato. Siga las instrucciones en su acuse de recibo.
 
Volver arriba

 

Cómo apelar la cancelación de su cobertura médica

Si cree que cancelaron o cancelarán su cobertura médica y esto es un error, puede apelar ante la agencia a cargo de su plan de salud.

Para los planes de Blue Shield of California (Blue Shield) tiene dos opciones para presentar su apelación ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC):

Para los planes de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield), llame al Departamento de Seguros de California (CDI) al (800) 927-HELP (4357) [TTY: (800) 482-4833]. 

 

Departamento de Atención Médica Administrada

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es la entidad responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si tiene alguna queja contra su plan de salud, debe llamar primero al plan de salud al (800) 393-6130 y seguir su proceso de queja antes de comunicarse con el Departamento. El uso de este procedimiento para presentar quejas no impide el ejercicio de posibles derechos o recursos legales que pueda tener a su disposición. Si necesita ayuda con una queja relativa a una emergencia, una queja que su plan de salud no haya resuelto de manera satisfactoria o una queja sin resolver en un período de 30 días, puede llamar al Departamento para solicitar ayuda. También es posible que sea elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR). De ser así, durante la IMR se realizará una revisión imparcial de las decisiones médicas que tomó el plan de salud con respecto a la necesidad desde el punto de vista médico de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o están en investigación y los conflictos relacionados con pagos de servicios médicos de urgencia o emergencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito, 1-888-466-2219, y una línea TDD, 1-877-688-9891, para las personas con dificultades de audición o del habla. En la página web del Departamento, www.dmhc.ca.gov , podrá encontrar formularios de queja, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

Volver arriba


 

Departamento de Seguros de California

El Departamento de Seguros de California (CDI) es responsable de regular los planes de seguro de salud vendidos a través de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Si tiene una queja contra su plan Blue Shield Life, primero debe presentarla usando el proceso de queja de Blue Shield. 

Si no está conforme con la resolución de su queja, usted o su proveedor pueden solicitar una revisión a través de la Oficina de Reclamos de Salud del CDI:

Por teléfono:

(800) 927-HELP (4357) [TTY: (800) 482-4833] , de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. (excepto días festivos)

Por escrito a: 

California Department of Insurance, Health Claims Bureau  
300 S. Spring St., South Tower  
Los Angeles, CA 90013

Volver arriba

 

Recursos adicionales

Para miembros de Blue Shield Promise Medi-Cal
Presentar una queja o apelación
Formulario de queja en línea

Para miembros de Promise Cal MediConnect
Formulario de queja en línea

Para miembros elegibles para Medicare
Apelaciones y quejas