提出申訴或上訴
如果您對您的護理或Blue Shield of California Promise Health Plan的任何方面不滿意，您可以隨時提交投訴（申訴）。我們會在收到您的申訴後30天內解決您的疑慮。
如果您認為我們拒絕為您提供醫療服務有誤，或者您不同意我們的決定，您可以提出上訴。從我們向您發送行動通知 (Notice of Action) 之日算起，您必須在60個日曆天內採取此行動 我們會在收到您的投訴後30天內解決您的疑慮。但是，如果您的上訴涉及會對您的健康造成立即和嚴重威脅的情況，我們將在72小時內回應您的上訴。這可能包括死亡、失去肢體或喪失主要身體機能。
如何提出申訴或上訴
您可以在線上、透過電話、郵寄或親自提交申訴或上訴。請查看您的會員手冊（承保內容證明），了解有關如何提出申訴或上訴的指引。
洛杉磯：(800) 605-2556（聽障和語障專線：711），週一至週五上午8點至下午6點。
聖地牙哥：(855) 699-5557（聽障和語障專線：711），週一至週五上午8點至下午6點。
Blue Shield of California Promise Health Plan
Grievance Department
3840 Kilroy Airport Way
Long Beach, CA 90806
傳真：(323) 889-5049
填寫您的醫療保健提供者辦公室提供的申訴或上訴表。
下載您慣用語言的申訴和上訴表。備註：這些表格可用於申訴和上訴：
| 洛杉磯郡 | 聖地牙哥郡 |
|---|---|
如果您提出申訴、投訴或上訴，您可能需要提供許可才能將您的醫療記錄披露給您的代理人，或將該醫療記錄作為您的案件的佐證。如果您認為需要為此目的提供同意書，您可以使用下面的表格。
《授權使用或披露健康資訊》，英文 (PDF, 291 KB)
《授權使用或披露健康資訊》，西班牙文 (PDF, 293 KB)
您可以指定任何個人（例如親戚、朋友、辯護人、律師或任何醫生）作為您的代理人，代表您提出上訴或申訴。請使用下面的表格指定一名代理人代表您行事。
代理人委任書 (PDF, 150 KB)
若要檢查您已提交的申訴或上訴的狀態，請登入您的帳戶即可查閱您的申訴/上訴狀態頁面。
我已提出上訴或申訴，但仍有疑問。
由於許多會員和您有相同的問題，我們製作了這份常見問題 (Frequently Asked Questions) 清單。如果您仍有疑問，請撥打會員 ID 卡上的客戶服務電話。
常見問題
我不清楚我有哪些福利。我如何能瞭解更多？
有人可以為我提出上訴或申訴嗎？
審查我的上訴或申訴案件需要多長時間？
時間取決於您的具體情況。我們想做一個徹底的審查。我們可能需要蒐集醫療記錄、與您的醫生交談、與您聯絡和/或諮詢專科醫生。
關於申訴：我們會在收到您上訴後的五個日曆天內寄信告訴您，我們收到了您所提出的疑慮。我們將提供您負責此事的工作人員姓名。我們通常會30個日曆天內解決您的問題。
關於標準上訴：在我們收到您的上訴後，會在服務前（您尚未接受的服務）的30個日曆天內，或是在服務後（您已接受的服務）的30個日曆天內就您所提出的醫療用品及服務等問題給予您答覆。
關於加急（更快處理）上訴：只要您的申請符合加急上訴的要求，我們將會在收到您的上訴後，於72小時內給您答覆。如果您的健康狀態不允許拖延，我們會更快給您答覆。
想知道更多資訊，請查閱您的會員手冊（承保範圍說明書）。
被拒絕最常見的原因是什麼？
會員所使用的服務或所請求的項目可能未涵蓋在他們的計劃中。會員可能接受了被認為是沒必要或是未獲核准的治療。
我該如何讓我的上訴能更快被審核？打電話會有幫助嗎？
只有當會員的健康面臨迫在眉睫的嚴重威脅時，我們才能對上訴進行加急（更快處理）審查。這包括
- 劇烈疼痛
- 身體主要機能喪失
- 有失去生命的可能性
您可以致電查詢個案。我們會在收到您上訴後的五日內寄信告訴您，我們何時會回覆您我們的決定。如果您有額外疑問，或希望寄送更多資訊以支援您的個案，請撥打信中負責您個案的協調員電話。您也可以請撥打會員卡上的客戶關懷部電話。
能不要寄信，改寄電子郵件或打電話給我嗎？
這取決於您的具體情況。在某些情況下，法律會要求我們透過郵件傳送某些通訊給您。若可以，我們會儘量尊重您的通訊偏好。
如果我的個案被拒絕該怎麼辦？我有哪些權利？
每封決定函都包含有關您的權利以及接下來可以採取哪些步驟的資訊，皆取決於您的具體情況。
我不同意Blue Shield Promise對我的上訴或申訴所做的決定。我該怎麼做？
若您收到來自於我們的信函，信上告訴您我們不會改變原本的決定，或是您發現已經過了30天，卻從未收到任何決定函，您可以：
- 要求醫療保健管理部(DMHC)進行獨立醫療審查(IMR)。醫療保健計劃是由醫療保健管理部負責監管的。外部審查員 – 由非隸屬於Blue Shield Promise的人員 – 對您的個案進行公正的審查。
- 要求加州社會服務部(DSS)舉行州聽證會。將會由法官來審查您的個案。
要瞭解更多有關如何要求進行獨立醫療審查或要求加州社會福利部舉行州聽證會的更多資訊，請閱讀您的會員手冊（承保範圍說明書）。
獨立醫療審查(IMR)
醫療保健管理部協助中心電話：(888) 466-2219（聽障和語障專線：(877) 688-9891）。
加州社會服務部州聽證會
醫療保健管理部協助中心電話： (800) 952-5253（聽障和語障專線：(800) 952-8349）
州聽證會申請程序
我有緊急醫療情況需要上訴或申訴。我應該要怎麼做？
如果您在涉及緊急情況的上訴或申訴方面需要幫助，您可以致電醫療保健管理部尋求協助，電話：(888) 466-2219（聽障和語障專線：(877) 688-9891）。致電醫療保健管理局並不會妨礙您獲得任何可能的潛在合法權利或補救措施。
請注意，在非緊急情況下，您必須先向Blue Shield Promise提出上訴或申訴，然後才能聯絡醫療保健管理局要求進行獨立醫療審查。若人在洛杉磯，請致電(800) 605-2556（聽障和語障專線：711）。若人在聖地牙哥，請致電(855) 699-5557（聽障和語障專線：711）。
我在我的上訴信函中看到了一份團體名單。他們是誰，他們又是做什麼的？
我們有與許多監督醫療保健的團體合作。其中許多團體都有要遵循的規定好確保上訴過程是公平的。親自前往您上訴信函中所列出的網站以瞭解更多資訊。
我要如何撤回我的上訴或申訴申請？
提交您上訴申請的人（您或您的代理人）可致電給負責您個案的協調員並讓他們知道您的疑問。或者，您或您的代理人可以聯絡客戶關懷部，他們轉告您的個案協調員。欲聯絡客戶關懷部，可撥打會員卡上的電話。