Una póliza de seguro de salud determina los tipos de servicios o beneficios médicos para los que tiene cobertura, a qué médicos puede consultar y qué hospitales puede visitar. Su plan también determina lo que paga por la atención y los servicios.

Después de comprar un plan de salud, puede visitar a un médico u hospital de la red de Blue Shield of California. Una red es un grupo de médicos, hospitales y proveedores de atención médica que trabajan con un plan de salud como Blue Shield. Eso significa que solo tendrá que pagar una cierta cantidad por los servicios de atención médica en lugar del costo total. Al usar médicos y hospitales dentro de la red, puede mantener sus costos más bajos.

El seguro de salud es para atención preventiva y por acontecimientos, lo que significa que no tiene que esperar hasta enfermarse para atenderse con un médico. Los servicios preventivos, como exámenes anuales y vacunas contra la gripe, están a su disposición sin costo adicional.

Los planes de cobertura médica individuales y familiares son planes de atención médica que cubren a personas y familias, en lugar de grupos u organizaciones de empleadores. Los planes médicos pueden ser HMO o PPO. Los planes dentales también pueden ser PPO o HMO, pero los planes de la vista no.

Cobertura médica individual

Cubre a una persona. Esa persona debe alcanzar su deducible antes de que entre en vigencia su coseguro y el plan comience a pagar una parte de sus costos de atención médica.

Cobertura médica familiar

Cubre a dos o más personas, como su cónyuge o hijos menores de 26 años. La cobertura familiar tiene un deducible individual dentro del deducible familiar. Blue Shield paga los beneficios de un miembro particular del plan familiar una vez que el miembro alcanza su monto del deducible individual. Blue Shield paga los beneficios de todos los miembros de la familia cubiertos una vez que se alcanza el deducible familiar. El deducible familiar se puede alcanzar cuando dos miembros de la familia alcanzan sus deducibles individuales, o cuando los aportes combinados del deducible de tres o más miembros alcanzan el límite del deducible familiar.

Al momento de elegir entre un plan HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud) y un plan PPO (Organización de Proveedores Preferidos), deberá tener en cuenta factores como el costo, la flexibilidad y el tamaño de la red.

• Los planes HMO generalmente son más accesibles que los PPO, con primas mensuales y costos de bolsillo más bajos. Un plan HMO tiene costos más bajos porque está de acuerdo en usar una red particular de proveedores.
• Los planes PPO generalmente tienen primas mensuales y costos de bolsillo más elevados, pero le brindan acceso a una red más grande de médicos. Los planes PPO cubren incluso una parte del costo de la mayoría de los servicios cubiertos que prestan proveedores fuera de la red.

Puede inscribirse en un plan individual o familiar durante el período anual de inscripción abierta de Covered California, del 1 de noviembre de 2024 al 31 de enero de 2025. Puede solicitar un plan fuera de la inscripción abierta si ha tenido un acontecimiento en su vida que lo haga elegible como perder cobertura a través de su empleador.