Formularios de privacidad

Los formularios que figuran a continuación son los que usted, en calidad de miembro de Blue Shield, puede usar para ejercer sus derechos de privacidad relacionados con la información médica protegida que Blue Shield genera, obtiene y/o mantiene sobre usted:

Solicitud de acceso a información médica protegida (PHI)

Solicitud de informe de divulgaciones

Solicitud de modificación de información médica protegida (PHI)

Autorización para la divulgación de información médica protegida

Solicitud de acceso a información médica protegida (PHI) (PDF, 90 KB)

Solicitud de modificación de información médica protegida (PHI) (PDF, 105 KB)

Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida (PHI)

Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, inglés (PDF, 75 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, español (PDF, 72 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, árabe (PDF, 142 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, armenio (PDF, 90 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, chino (simplificado) (PDF, 166 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, chino (tradicional) (PDF, 243 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, farsi (PDF, 135 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, hindi (PDF, 97 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, hmong (PDF, 72 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, jemer (canboyano) (PDF, 82 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, coreano (PDF, 115 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, ruso (PDF, 156 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, tagalo (PDF, 71 KB)
Solicitud de restricción de uso o divulgación de información médica protegida, vietnamita (PDF, 123 KB)

Formulario de designación de representante (AOR)

Solicitud de comunicación confidencial de información médica protegida (PHI)

Solicitud de informe de divulgaciones (PDF, 113 KB)

Solicitud de restricción (PDF, 115 KB)

Para ejercer estos o cualquiera de sus otros derechos de privacidad, llame al número de teléfono de Servicios para los Miembros que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro.

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Last updated: Aug 14, 2024

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