Formularios de privacidad

Como miembro de Blue Shield, puede usar los siguientes formularios para obtener acceso a sus derechos de privacidad relacionados con la información de la salud que Blue Shield crea, obtiene o guarda sobre usted:

Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud

Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, inglés (PDF, 102 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, español (PDF, 102 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, árabe (PDF, 190 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, armenio (PDF, 133 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, chino (simplificado) (PDF, 164 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, chino (tradicional) (PDF, 424 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, farsi (PDF, 147 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, hindi (PDF, 133 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, hmong (PDF, 97 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, khmer (camboyano) (PDF, 120 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, coreano (PDF, 137 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, ruso (PDF, 177 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, tagalo (PDF, 96 KB)
Autorización para el uso o la divulgación de información sobre la salud, vietnamita (PDF, 225 KB)

 

Pedido de acceso a la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 90 KB)

Pedido de enmienda a la información protegida sobre su salud (PHI) (PDF, 105 KB)

 

Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI)

Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), inglés (PDF, 104 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), español (PDF, 85 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), árabe (PDF, 186 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), armenio (PDF, 108 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), chino (simplificado) (PDF, 210 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), chino (tradicional) (PDF, 244 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), farsi (PDF, 153 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), hindi (PDF, 135 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), hmong (PDF, 103 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), khmer (camboyano) (PDF, 206 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), coreano (PDF, 211 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), ruso (PDF, 179 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), tagalo (PDF, 103 KB)
Pedido de comunicación confidencial de la información protegida sobre su salud (PHI), vietnamita (PDF, 207 KB)


Solicitud de divulgaciones contables (PDF, 113 KB)

Solicitud de restricción (PDF, 115 KB)

 

Formulario de nombramiento de representante

Formulario de nombramiento de representante, inglés (PDF, 83 KB)
Formulario de nombramiento de representante, español (PDF, 107 KB)
Formulario de nombramiento de representante, árabe (PDF, 177 KB)    
Formulario de nombramiento de representante, armenio (PDF, 139 KB)
Formulario de nombramiento de representante, chino (simplificado) (PDF, 245 KB)
Formulario de nombramiento de representante, chino (tradicional) (PDF, 322 KB)
Formulario de nombramiento de representante, farsi (PDF, 156 KB)
Formulario de nombramiento de representante, hindi (PDF, 141 KB)
Formulario de nombramiento de representante, hmong (PDF, 141 KB)
Formulario de nombramiento de representante, khmer (camboyano) (PDF, 128 KB)
Formulario de nombramiento de representante, coreano (PDF, 107 KB)
Formulario de nombramiento de representante, ruso  (PDF, 179 KB)
Formulario de nombramiento de representante, tagalo (PDF, 106 KB)
Formulario de nombramiento de representante, vietnamita (PDF, 184 KB)

 

Para obtener acceso a estos o a cualquiera de sus otros derechos de privacidad, llame a Servicio para Miembros al número de teléfono que está en la parte de atrás de su tarjeta de identificación de miembro.

 

Asistencia de idiomas

Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español. 

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Última actualización 10 de abril de 2024

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