قرارات بيان المزايا المغطاة

قرار بيان المزايا المغطاة هو قرار نتخذه بشأن مزاياك وتغطيتك أو بشأن المبلغ الذي سندفعه مقابل أدويتك.

يُطلق على قرار بيان المزايا المغطاة المبدئي بشأن أدوية القسم D اسم "البت في موقف دواء من التغطية."

هناك عدة أنواع مختلفة من قرارات بيان المزايا المغطاة التي يمكنك طلبها:

• تصريح مسبق
• قرار بيان المزايا المغطاة بشأن الدفع
• الاستثناء

يُرجى الملاحظة: إذا أخبرتك الصيدلية التي تتعامل معها أنه لا يمكن صرف الوصفة الطبية الخاصة بك كما هي مكتوبة، فستتلقى إشعارًا كتابيًا يشرح كيفية الاتصال بنا لطلب قرار التغطية.

التصاريح المسبقة

قد تحتاج إلى أن تطلب منا تغطية دواء مدرج في قائمة الأدوية الخاضعة للتغطية (كتيب الوصفات) الخاصة بخطتك والذي يحتاج إلى تصريح مسبق، لأنك تستوفي قواعد التغطية.

كيف أطلب تصريحًا مسبقًا؟

لطلب تصريح مسبق لدواء ما، يتعين عليك أو على موفر الرعاية الصحية الذي تتعامل معه أو الممثل المعين الاتصال ببرنامج Blue Shield of California وتقديم المعلومات السريرية. إذا لم يتم تقديم المعلومات اللازمة، أو كانت المعلومات لا تستوفي معايير التصريح المسبق، فقد لا تتم تغطية الدواء. تعرف على المزيد حول المعلومات السريرية التي قد تكون مطلوبة أدناه.

المعلومات السريرية لطلب التصريح المسبق الخاص بك

لكي يتم فحص طلب التصريح المسبق للموافقة عليه، يجب على الطبيب تقديم المعلومات السريرية التي قد تشمل، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:

• التشخيص أو السبب (الأسباب) للعلاج بالدواء
• معلومات الاختبارات المعملية (على سبيل المثال، مستوى بروتين شحمي منخفض الكثافة (LDL) لعلاج الكوليسترول أو مستوى الهيموجلوبين A1C لعلاج مرض السكري) 

أو

• تخصص طبيبك أو ما إذا كان قد تم تقييمك من قبل اختصاصي
• ما العلاج (العلاجات) الأخرى التي تمت تجربتها، سواء كانت فعالة، أو ما إذا كنت قد عانيت من آثار جانبية من العلاج (العلاجات)

أو

• ما الجرعة المطلوبة وما مدة العلاج المتوقعة
• ما إذا كان الدواء المماثل (البديل) مناسبًا طبيًا لك

استخدم نموذج الطلب  التغطية الخاصة بالقسم D في برنامج Medicare في قسم نماذج الأعضاء إذا كنت سترسل الطلب عن طريق الفاكس أو البريد.

 الهاتف: اتصل برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة مُعرِّف العضوية لبرنامج Blue Shield الخاصة بك. قد يُطلب منك تقديم رقم هاتف عيادة طبيبك أو رقم الفاكس. 
 الفاكس: 0934-958 (844) 

 البريد: 
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

الاستثناءات

يمكنك أنت أو طبيبك أو مقدم وصفات طبية آخر أو ممثلك المعين أن تطلب منا إجراء ذلك  الاستثناء لقواعد التغطية لدينا. يمكنك طلب عدة أنواع من الاستثناءات:

• يمكنك أن تطلب منا تغطية الدواء الخاص بك حتى لو لم يكن مدرجًا في قائمة الأدوية الخاصة بخطتك.
• يمكنك أن تطلب منا التنازل عن قيود التغطية أو الحدود المفروضة على الدواء المقرر لك. على سبيل المثال، نقوم بتحديد كمية بعض الأدوية التي نغطيها. إذا كان لدوائك حد أقصى للكمية، فيمكنك أن تطلب منا التنازل عن الحد الأقصى وتغطية المزيد.
• يمكنك أن تطلب منا خفض حصة الدفع المشتركة في تكلفة الدواء التي تقدمها. على سبيل المثال، إذا كان الدواء الخاص بك موجودًا في فئة الأدوية غير المفضلة، فيمكنك أن تطلب منا تغطيته بمبلغ مشاركة التكلفة الذي ينطبق على الأدوية الموجودة في فئة العلامة التجارية المفضلة أو فئة الأدوية المماثلة (البديلة)، طالما أن هناك دواء في كتيب الوصفات يعالج حالتك في هذا المستوى. وهذا من شأنه أن يقلل المبلغ الذي تدفعه مقابل الأدوية المقررة لك.

يُرجى الملاحظة: إذا وافقنا على طلبك لتغطية دواء غير مدرج في قائمة الأدوية الخاصة بخطتك، فلا يجوز لك أن تطلب منا خفض حصة المشاركة في الدفع لتكلفة هذا الدواء. كما لا يجوز لك أن تطلب منا خفض حصة المشاركة في الدفع لتكلفة الأدوية الموجودة في الفئات العامة أو المتخصصة المفضلة.

كيف أطلب استثناءً؟

قدم طلب استثناء عن طريق الفاكس أو البريد
إذا طلبت استثناءً من كتيب الوصفات أو التجزئة الفئوية للاستثناء، فيجب على طبيبك تقديم بيان يدعم طلبك. ستجد نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare في قسم نماذج الأعضاء.

يمكنك أيضًا أنت أو موفر الرعاية الصحية الخاص بك أو الممثل المعين الاتصال بنا مباشرة لطلب استثناء.

بشكل عام، لن نوافق على طلبك للحصول على استثناء إلا إذا كانت الأدوية البديلة المدرجة في كتيب وصفات الخطة، أو الدواء ذو الفئة الأدنى، أو قيود الاستخدام الإضافية لن تكون فعالة في علاج حالتك أو قد تسبب لك آثارًا طبية ضارة.

قرار بيان المزايا المغطاة بشأن الدفع

باعتبارك عضوًا مؤهلاً في القسم D في برنامج Medicare، في أي وقت تدفع فيه من جيبك مقابل وصفة طبية تغطيها خطة مزايا الصيدلية الخاصة بك، يمكنك تقديم طلب للتعويض. تسمى هذه العملية التعويض المباشر للأعضاء أو DMR.

ستجد نموذج DMR في قسم نماذج الأعضاء.

نماذج الأعضاء

ابدأ طلب قرار البت في موقف دواء من التغطية عبر الإنترنت

يمكنك بدء عملية الحصول على تصريح مسبق أو استثناء .  قد يُطلب بعد ذلك من طبيبك أو أحد أعضاء فريق العمل المعتمد تقديم المستندات الطبية الداعمة. يمكن لطبيبك أيضًا الاتصال بخدمات صيدلية Blue Shield لطلب تصريح مسبق نيابة عنك.

استخدم نموذج طلب التغطية من  القسم D في برنامج Medicare نموذج طلب التغطية أدناه إذا كنت ترسله عبر الفاكس أو البريد.

نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الإنجليزية (PDF،‏ 364 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الإسبانية (PDF،‏ 482 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، العربية (PDF،‏ 779 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الأرمينية (PDF، ‏1.4 ميجابايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الصينية المبسطة (PDF،‏ 617 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الصينية التقليدية (PDF،‏ 645 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الفارسية (PDF،‏ 801 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الخميرية (PDF،‏ 725 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الكورية (PDF،‏ 463 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الروسية (PDF،‏ 546 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، التاغلوغية (PDF،‏ 431 كيلوبايت)
نموذج طلب تغطية القسم D في برنامج Medicare للمشتركين، الفيتنامينة (PDF،‏ 605 كيلوبايت)

إرسال نموذج تعويض العضو مباشرة عن طريق البريد

يجب أن يتم استلام نموذج التعويض في غضون ثلاث سنوات من تاريخ الدفع مقابل الخدمة. تقديم النموذج ليس ضمانًا للدفع. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في إكمال نموذج DMR، يرجى الاتصال بالصيدلي أو الاتصال بخدمة العملاء على الرقم الموجود على بطاقة مُعرِّف العضوية الخاصة بك.

نموذج DMR لأعضاء  Medicare ، الإنجليزية (PDF، ‏233 كيلوبايت)
 نموذج DMR لأعضاء  Medicare ، الإسبانية (PDF، ‏145 كيلوبايت)

أرسل نموذج DMR المكتمل إلى:
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

إذا كنت بحاجة إلى تفويض ممثل، فتعرف على كيفية القيام بذلك على صفحة تعيين ممثل .

نماذج موفر الرعاية

استخدم نموذج التصريح المسبق (PDF، ‏138 كيلوبايت) هذا للتقديم عن طريق البريد أو الفاكس.

لإرسال كتيب الوصفات أو التجزئة الفئوية للاستثناء، استخدم النماذج أدناه:

استثناء لوصفات غير مدرجة في كتيب الوصفات واستثناء حدود الكمية (PDF،‏ 151 كيلوبايت) 
استثناء الفئة (PDF،‏ 91 كيلوبايت)

لتقديم طلب مراجعة لأدوية القسم D غير المرتبطة برعاية الأمراض العضال، استخدم النموذج أدناه:

نموذج رعاية الأمراض العضال (‎PDF، الحجم 117 كيلو بايت)

 الهاتف: (800) 535-9481 (TTY: 711)، من الاثنين إلى الجمعة من الساعة 8 صباحًا حتى  6 مساءً بتوقيت المحيط الهادئ 
 الفاكس: ‎‎‏‎(844) 958-0934 

 البريد:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 
 عبر الإنترنت: سجل الدخول إلى جهة اتصال موفر الرعاية لتقديم طلب التصريح المسبق عبر الإنترنت.

إذا كنت بحاجة إلى تفويض ممثل، فتعرف على كيفية القيام بذلك على صفحة تعيين ممثل .