Mẫu đơn về quyền riêng tư

Sau đây là các mẫu đơn mà quý vị, với tư cách là hội viên Blue Shield, có thể sử dụng để thực hiện các quyền giữ thông tin riêng tư của mình liên quan đến thông tin sức khỏe mà Blue Shield tạo ra, thu thập và/hoặc lưu giữ về quý vị:

Yêu cầu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI, protected health information)

Yêu cầu báo cáo trường hợp tiết lộ thông tin

Yêu cầu sửa đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI)

Cho phép tiết lộ thông tin sức khỏe

Yêu cầu truy cập thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) (PDF, 90 KB)

Yêu cầu sửa đổi thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) (PDF, 105 KB)

Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI)

Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Anh (PDF, 75 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 72 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Ả Rập (PDF, 142 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Armenia (PDF, 90 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Trung (Giản thể) (PDF, 166 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Trung (Phồn thể) (PDF, 243 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Ba Tư (PDF, 135 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Hindi (PDF, 97 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Hmong (PDF, 72 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Khmer (Campuchia) (PDF, 82 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Hàn (PDF, 115 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Nga (PDF, 156 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Tagalog (PDF, 71 KB)
Yêu cầu hạn chế sử dụng hoặc tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ, Tiếng Việt (PDF, 123 KB)

Mẫu đơn Chỉ định người đại diện (AOR)

Yêu cầu trao đổi bảo mật thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI)

Yêu cầu báo cáo trường hợp tiết lộ thông tin (PDF, 113 KB)

Yêu cầu hạn chế (PDF, 115 KB)

Để thực hiện những quyền này hoặc bất kỳ quyền giữ thông tin riêng tư nào khác của quý vị, vui lòng gọi đến số điện thoại của Dịch vụ Hội viên ở mặt sau thẻ ID hội viên của quý vị.

Tìm kiếm các bác sĩ và cơ sở gần chỗ quý vị

Tìm bác sĩ

Last updated: Aug 14, 2024

© California Physicians’ Service DBA Blue Shield of California 1999-2025. Mọi quyền được bảo lưu. California Physicians’ Service DBA Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association. Các sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ do Blue Shield of California Life & Health Insurance Company cung cấp. Các chương trình chăm sóc sức khoẻ do Blue Shield of California cung cấp.