NỘP ĐƠN THAN PHIỀN HOẶC KHÁNG CÁO

Quý vị có thể xem xét các quyền lợi qua tài khoản trực tuyến của mình. Truy cập blueshieldca.com/login để đăng nhập hoặc tạo tài khoản của quý vị. Sau khi đăng nhập, nhấp vào Quyền lợi. 

Quý vị cũng có thể gọi cho Bộ phận Chăm sóc Khách hàng theo số trên thẻ ID hội viên của mình.

Quý vị có thể chọn nhờ ai đó nộp đơn kháng cáo hoặc than phiền thay cho quý vị. Ví dụ: người này có thể là họ hàng, bạn bè, luật sư hoặc bác sĩ. Họ có thể nộp đơn kháng cáo và than phiền cho quý vị và yêu cầu ủy quyền cho quý vị. Nếu quý vị muốn Blue Shield nói chuyện hoặc trả lời người nộp đơn thay mặt quý vị, quý vị cần hoàn thành mẫu đơn Chỉ định Người đại diện. Cả quý vị và người đại diện của quý vị đều phải ký vào mẫu đơn này. Sau đó gửi lại cho chúng tôi theo địa chỉ ghi trên mẫu đơn. Nếu không có mẫu đơn Chỉ định Người đại diện, chúng tôi sẽ không thể cung cấp bất kỳ thông tin nào cho người nộp đơn thay mặt quý vị.  

Để biết thêm thông tin, xem Sổ tay Hội viên của quý vị (Bằng chứng Bảo hiểm) 

Thời gian phụ thuộc vào trường hợp cụ thể của quý vị. Chúng tôi muốn tiến hành xem xét một cách kỹ lưỡng. Chúng tôi có thể cần thu thập hồ sơ y tế, nói chuyện với bác sĩ của quý vị, liên hệ với quý vị và/hoặc tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa.

Đối với một than phiền: Chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị biết rằng chúng tôi đã nhận được thông báo về mối lo ngại của quý vị trong vòng năm ngày. Chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị tên của người đang xử lý than phiền này. Chúng tôi thường sẽ giải quyết trường hợp của quý vị trong vòng 30 ngày.

Đối với kháng cáo tiêu chuẩn: Chúng tôi sẽ trả lời quý vị về yêu cầu vật dụng hoặc dịch vụ y tế trong vòng 30 ngày đối với trường hợp trước khi cung cấp dịch vụ (các dịch vụ quý vị chưa nhận được) hoặc trong vòng 30 ngày đối với trường hợp sau khi cung cấp dịch vụ (đối với các dịch vụ quý vị đã nhận) sau khi chúng tôi nhận được kháng cáo của quý vị.

Đối với kháng cáo gấp (nhanh hơn): Khi yêu cầu của quý vị đáp ứng các yêu cầu của kháng cáo gấp, chúng tôi sẽ trả lời quý vị trong vòng 72 giờ sau khi chúng tôi nhận được kháng cáo của quý vị. Chúng tôi sẽ trả lời cho quý vị sớm hơn nếu hoàn cảnh sức khỏe của quý vị buộc chúng tôi phải làm như vậy.

Để biết thêm thông tin, xem Sổ tay Hội viên của quý vị (Bằng chứng Bảo hiểm). 

Hội viên có thể đã sử dụng một dịch vụ hoặc yêu cầu một vật dụng không được bảo hiểm bởi chương trình của họ. Hội viên có thể đã nhận được một phương pháp điều trị được coi là không cần thiết hoặc không được chấp thuận.

Chúng tôi chỉ có thể thực hiện việc xem xét gấp (nhanh hơn) đối với các kháng cáo khi có một mối đe dọa sắp xảy ra và nghiêm trọng đối với sức khỏe của hội viên. Điều này bao gồm 

• Đau dữ dội
• Mất chức năng chính của cơ thể
• Có khả năng tử vong 

Quý vị có thể gọi để biết thông tin về trường hợp của mình. Chúng tôi gửi cho quý vị một lá thư trong vòng năm ngày kể từ ngày nhận được kháng cáo của quý vị để cho quý vị biết khi nào chúng tôi sẽ trả lời quý vị về quyết định của chúng tôi. Nếu quý vị có thêm câu hỏi hoặc muốn gửi thêm thông tin để hỗ trợ trường hợp của mình, vui lòng gọi số điện thoại của điều phối viên được chỉ định cho trường hợp của quý vị trong thư. Quý vị cũng có thể gọi đến số Chăm sóc Khách hàng trên thẻ ID hội viên của mình.

Điều đó phụ thuộc vào tình huống cụ thể của quý vị. Trong một số trường hợp, luật pháp yêu cầu chúng tôi gửi một số thông tin liên lạc qua thư. Bất cứ khi nào có thể, chúng tôi sẽ tôn trọng lựa chọn liên lạc ưu tiên của quý vị.

Mỗi lá thư quyết định chứa thông tin về các quyền của quý vị và các bước mà quý vị có thể thực hiện tiếp theo, tùy thuộc vào trường hợp của quý vị. 

Nếu quý vị nhận được thư từ chúng tôi cho biết rằng chúng tôi không thay đổi quyết định của mình, hoặc nếu quý vị chưa bao giờ nhận được thư quyết định và đã hơn 30 ngày trôi qua, quý vị có thể:

• Yêu cầu một Xét duyệt Y tế Độc lập (IMR) từ Sở Chăm sóc Sức khỏe được Quản lý (DMHC). DMHC chịu trách nhiệm quản lý các chương trình chăm sóc sức khỏe. Người đánh giá bên ngoài – một người không thuộc Blue Shield Promise – sẽ đưa ra xem xét khách quan về trường hợp của quý vị.
• Yêu cầu một Phiên điều trần cấp Tiểu bang từ Sở Dịch vụ Xã hội (DSS) California. Một thẩm phán sẽ xem xét trường hợp của quý vị.

Để tìm hiểu thêm về cách yêu cầu Xét duyệt Y tế Độc lập hoặc yêu cầu phiên điều trần cấp tiểu bang từ DSS, vui lòng đọc Sổ tay Hội viên (Bằng chứng Bảo hiểm).

Xét duyệt Y tế Độc lập (IMR)

  Điện thoại của Trung tâm Trợ giúp DMHC: (888) 466-2219  (TTY: (877) 688-9891).

  Tải xuống mẫu đơn IMR

Sở Dịch vụ Xã hội California Phiên điều trần cấp Tiểu bang
  Điện thoại của Trung tâm Trợ giúp DMHC: (800) 952-5253  (TTY: (800) 952-8349

  Thủ tục yêu cầu Phiên điều trần cấp Tiểu bang

Nếu quý vị cần trợ giúp về kháng cáo hoặc than phiền liên quan đến trường hợp cấp cứu, quý vị có thể gọi cho DMHC để được hỗ trợ theo số (888) 466-2219 (TTY: (877) 688-9891). Việc gọi DMHC không ngăn cấm bất kỳ quyền pháp lý hoặc biện pháp khắc phục tiềm năng nào có thể được đưa ra cho quý vị.

Lưu ý rằng trong các tình huống không phải cấp cứu, trước tiên quý vị phải nộp đơn kháng cáo hoặc than phiền của mình với Blue Shield Promise trước khi liên hệ với DMHC để được Xét duyệt Y tế Độc lập. Đối với Los Angeles, hãy gọi (800) 605-2556 (TTY: 711). Đối với San Diego, hãy gọi (855) 699-5557 (TTY: 711).

Chúng tôi làm việc với nhiều nhóm giám sát việc chăm sóc sức khỏe. Nhiều người trong số họ có các quy tắc để đảm bảo rằng quy trình kháng cáo là công bằng. Hãy truy cập các trang web được liệt kê trong thư kháng cáo của quý vị để tìm hiểu thêm về họ.

Người đã nộp yêu cầu của quý vị (quý vị hoặc người đại diện của quý vị) có thể gọi cho điều phối viên được chỉ định phụ trách trường hợp của quý vị và thông báo cho họ biết. Hoặc, quý vị hoặc người đại diện của quý vị có thể cho Bộ phận Chăm sóc Khách hàng biết và họ sẽ báo cho điều phối viên phụ trách trường hợp của quý vị. Để liên hệ với Bộ phận Chăm sóc Khách hàng, hãy gọi đến số trên thẻ ID hội viên của quý vị.