接收保密通訊的權利
與Blue Shield of California Promise Health Plan的通訊可能包含有您欲保護的健康資訊(PHI)。您可以要求Blue Shield Promise將包含有您PHI的通訊都直接寄送到您選擇的郵寄地址。要申請保密通訊，請提交保密通訊申請表，可以在這裡找到：
| Los Angeles郡 | San Diego郡 |
|---|---|
| 英文(PDF, 69 KB) | 英文(PDF, 45 KB) |
| 西班牙文(PDF, 113 KB) | 西班牙文(PDF, 70 KB) |
| 阿拉伯文(PDF, 230 KB) | 阿拉伯文(PDF, 185KB) |
| 亞美尼亞文(PDF, 174KB) | 中文(PDF, 120 KB) |
| 中文(PDF, 165KB) | 波斯文(PDF, 210 KB) |
| 波斯文(PDF, 233 KB) | 他加祿文(PDF, 53KB) |
| 高棉文(PDF, 196 KB) | 越南文(PDF, 129KB) |
| 韓文(PDF, 128KB) | |
| 俄文(PDF, 168KB) | |
| 他加祿文(PDF, 95 KB) | |
| 越南文(PDF, 171KB) |
關於保密通訊申請請求的通知：
可能同意接受敏感性服務的會員無需獲得任何其他會員、投保人或保單持有人的授權即可接收敏感性服務或提交敏感性服務申請。Blue Shield Promise會將有關敏感性服務的通信直接寄送到會員指定的替代用郵寄地址、電子郵件地址或電話號碼，或者在沒有指定的情況下，以會員的名義寄送至文件中的地址或電話號碼。未經會員的書面授權，Blue Shield Promise不會向任何其他會員、投保人或保單持有人披露與敏感服務相關的醫療資訊。Blue Shield Promise將盡量以會員所要求的形式和格式進行保密通訊，但前提是該要求形式和格式很容易做到，或是要在其他地點。會員對敏感性服務的保密通訊申請將一直有效，直到該會員撤銷該請求或提交新的保密通訊申請。
保密通訊申請可以透過本頁面底部的郵寄地址、電子郵件地址或傳真號碼以書面形式提交給Blue Shield Promise。會員可以（但非必須）透過填寫保密通訊申請表來申請保密通訊。請撥打 (855) 699-5557（聽障語障專線：711）聯絡客戶關懷部尋求協助，並要求將申請表格郵寄給您。您也可以直接從網路上下載表格，網址為 blueshieldca.com/promise/medi-cal 。
保密通訊申請應適用於會披露與申請保密通訊的個人所接受醫療服務相關的醫療資訊或醫療服務提供者名稱和地址等所有通訊。
您可以使用下列任一選項將填妥並簽名的申請表寄回Blue Shield of California隱私權辦公室：
- 郵寄：Blue Shield of California Privacy Office
PO Box 272540
Chico, CA, 95927-2540 - 電子信箱：privacy@blueshieldca.com
- 傳真：800-201-9020
如果是透過電子郵件或傳真收到，您的保密通訊申請將會在收到後7個日曆天內生效。如果是透過普通郵件收到，您的申請將會在收到後14個日曆天內生效。申請後可連絡我們，Blue Shield Promise將會確認是否有收到您的保密通訊申請，並告知您申請的處理進度。
保密通訊申請將適用於會披露與申請保密通訊的會員所接受醫療服務相關的醫療資訊或醫療服務提供者名稱和地址等所有通訊。
頁面最後更新日期：9/12/2022