Quyền được nhận thông tin giao tiếp bảo mật
Thông tin giao tiếp của Blue Shield of California Promise Health Plan có thể chứa thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) của quý vị. Quý vị có thể yêu cầu Blue Shield Promise gửi trực tiếp cho quý vị thông tin giao tiếp cùng với PHI của quý vị tới địa chỉ gửi thư theo lựa chọn của quý vị. Để thực hiện yêu cầu này, hãy gửi một mẫu đơn Yêu cầu Thông tin Giao tiếp Bảo mật, có thể tìm thấy ở đây:
| Quận Los Angeles | Quận San Diego |
|---|---|
| Tiếng Anh (PDF, 69 KB) | Tiếng Anh (PDF, 45 KB) |
| Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 113 KB) | Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 70 KB) |
| Tiếng Ả Rập (PDF, 230 KB) | Tiếng Ả Rập (PDF, 185 KB) |
| Tiếng Armenia (PDF, 174 KB) | Tiếng Trung (PDF, 120 KB) |
| Tiếng Trung (PDF, 165 KB) | Farsi (Tiếng Ba Tư) (PDF, 210 KB) |
| Tiếng Farsi (tiếng Ba Tư) (PDF, 233 KB) | Tiếng Tagalog (PDF, 53 KB) |
| Tiếng Khmer (PDF, 196 KB) | Tiếng Việt (PDF, 129 KB) |
| Tiếng Hàn (PDF, 128 KB) | |
| Tiếng Nga (PDF, 168 KB) | |
| Tiếng Tagalog (PDF, 95 KB) | |
| Tiếng Việt (PDF, 171 KB) |
Thông báo về các yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật:
Các hội viên, mà có thể đồng ý nhận các dịch vụ nhạy cảm, không bắt buộc phải xin sự cho phép của bất kỳ hội viên, người đăng ký hoặc chủ hợp đồng bảo hiểm nào khác để nhận các dịch vụ nhạy cảm hoặc để nộp yêu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ nhạy cảm. Blue Shield Promise sẽ chuyển các thông tin giao tiếp về các dịch vụ nhạy cảm đến địa chỉ gửi thư, địa chỉ email hoặc số điện thoại được chỉ định thay thế của hội viên hoặc, trong trường hợp không có chỉ định, sẽ chuyển đến tên của hội viên theo địa chỉ hoặc số điện thoại có trong hồ sơ. Blue Shield Promise sẽ không tiết lộ thông tin y tế liên quan đến các dịch vụ nhạy cảm cho bất kỳ hội viên, người đăng ký hoặc chủ hợp đồng bảo hiểm nào khác mà không có sự cho phép bằng văn bản từ hội viên được chăm sóc. Blue Shield Promise sẽ đáp ứng các yêu cầu về thông tin giao tiếp bảo mật trong mẫu đơn và định dạng được yêu cầu, nếu nó có thể dễ dàng tái tạo trong mẫu đơn và định dạng được yêu cầu, hoặc tại các địa điểm thay thế. Yêu cầu của hội viên về thông tin giao tiếp bảo mật liên quan đến các dịch vụ nhạy cảm sẽ có hiệu lực cho đến khi hội viên thu hồi yêu cầu hoặc nộp yêu cầu mới về thông tin giao tiếp bảo mật.
Yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật có thể được gửi bằng văn bản tới Blue Shield Promise theo địa chỉ gửi thư, địa chỉ email hoặc số fax ở cuối trang này. Một hội viên có thể, nhưng không bắt buộc, yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật bằng cách điền vào mẫu đơn Yêu cầu Thông tin Giao tiếp Bảo mật. Hãy gọi cho Bộ phận Chăm sóc Khách hàng theo số (855) 699-5557 (TTY 711) để được hỗ trợ và yêu cầu gửi mẫu đơn cho quý vị qua đường bưu điện. Quý vị cũng có thể tìm và tải mẫu đơn trực tuyến tại blueshieldca.com/promise/medi-cal.
Yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật sẽ áp dụng cho tất cả các thông tin giao tiếp có tiết lộ thông tin y tế hoặc tên và địa chỉ của nhà cung cấp dịch vụ có liên quan đến việc nhận các dịch vụ y tế bởi cá nhân yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật.
Quý vị có thể gửi lại mẫu đơn đã hoàn thành và có chữ ký cho Văn phòng Quyền riêng tư của Blue Shield of California bằng cách sử dụng một trong các lựa chọn sau:
- Gửi thư đến: Blue Shield of California Privacy Office
PO Box 272540
Chico, CA, 95927-2540 - Email: privacy@blueshieldca.com
- Fax: 800-201-9020
Nếu nhận được qua email hoặc fax, yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật của quý vị sẽ có hiệu lực trong vòng 7 ngày kể từ ngày nhận được. Nếu nhận được qua dịch vụ bưu điện hạng nhất, yêu cầu của quý vị sẽ có hiệu lực trong vòng 14 ngày kể từ ngày nhận được. Nếu quý vị liên hệ với chúng tôi về yêu cầu của mình, Blue Shield Promise sẽ xác nhận đã nhận được yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật của quý vị và sẽ thông báo cho quý vị biết về tình trạng yêu cầu của quý vị.
Yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật sẽ áp dụng cho tất cả các thông tin giao tiếp có tiết lộ thông tin y tế hoặc tên và địa chỉ của nhà cung cấp dịch vụ liên quan đến việc nhận dịch vụ y tế của hội viên yêu cầu thông tin giao tiếp bảo mật.
Lần cập nhật trang gần đây nhất: 12/9/2022