Quyết định bảo hiểm

Quyết định bảo hiểm là quyết định chúng tôi đưa ra về quyền lợi và bảo hiểm của quý vị hoặc về số tiền chúng tôi sẽ thanh toán cho thuốc của quý vị.

Quyết định bảo hiểm ban đầu về thuốc Phần D của quý vị được gọi là “xác định quyền lợi bảo hiểm”.

Có một số loại quyết định bảo hiểm khác nhau mà quý vị có thể yêu cầu:

• Cho phép trước
• Quyết định bảo hiểm về việc thanh toán
• Ngoại lệ

Xin lưu ý: Nếu nhà thuốc của quý vị thông báo rằng quý vị không thể mua toa thuốc như kê đơn, quý vị sẽ nhận được thông báo bằng văn bản giải thích cách liên hệ với chúng tôi để yêu cầu một quyết định bảo hiểm.

Cho phép trước

Quý vị có thể cần yêu cầu chúng tôi đài thọ một loại thuốc trong Danh Sách Thuốc Được Đài Thọ (Danh mục thuốc) của chương trình của quý vị mà cần có sự cho phép trước vì quý vị đáp ứng được các quy tắc về bảo hiểm.

Làm cách nào để yêu cầu cho phép trước?

Để yêu cầu cho phép trước cho một loại thuốc, quý vị, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị hoặc người đại diện được chỉ định cần liên hệ với Blue Shield of California và cung cấp thông tin lâm sàng. Nếu thông tin cần thiết không được gửi hoặc thông tin không đáp ứng các tiêu chí cho phép trước thì thuốc có thể không được đài thọ. Tìm hiểu thêm về những thông tin lâm sàng có thể được yêu cầu dưới đây.

Thông tin lâm sàng cho yêu cầu cho phép trước của quý vị

Để yêu cầu cho phép trước được xem xét phê duyệt, bác sĩ phải cung cấp thông tin lâm sàng có thể bao gồm nhưng không giới hạn ở những thông tin sau:

• Chẩn đoán bệnh hoặc (các) lý do quý vị đang được điều trị bằng thuốc
• Thông tin xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (ví dụ: mức LDL (lipoprotein tỉ trọng thấp) để điều trị cholesterol hoặc mức A1C huyết sắc tố để điều trị bệnh tiểu đường) 

hoặc

• Chuyên môn của bác sĩ hoặc quý vị đã được bác sĩ chuyên khoa đánh giá chưa
• (Các) phương pháp điều trị nào khác đã được thử, liệu nó có hiệu quả hay không hoặc quý vị có gặp phải tác dụng phụ từ (các) phương pháp điều trị đó hay không

hoặc

• Liều lượng cần thiết và thời gian điều trị dự kiến của quý vị là bao lâu
• Liệu một loại thuốc thay thế thuốc gốc có phù hợp về mặt y khoa cho quý vị hay không

Sử dụng biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D trong phần biểu mẫu dành cho hội viên nếu quý vị gửi bằng fax hoặc qua bưu điện.

 Điện thoại: Gọi tới số điện thoại của bộ phận Dịch vụ Khách hàng có trên thẻ ID hội viên Blue Shield của quý vị. Quý vị có thể được yêu cầu cung cấp số điện thoại hoặc số fax của văn phòng bác sĩ.
 Fax: (844) 958-0934

 Gửi thư tới:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

Ngoại lệ

Quý vị, bác sĩ của quý vị, chuyên viên y tế kê toa khác hoặc người đại diện được chỉ định của quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra ngoại lệ theo các quy tắc bảo hiểm của chúng tôi. Quý vị có thể yêu cầu một số loại ngoại lệ:

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ thuốc của quý vị ngay cả khi thuốc đó không có trong danh sách thuốc của chương trình của quý vị.
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn áp dụng các giới hạn về phạm vi bảo hiểm cho thuốc quý vị. Ví dụ: chúng tôi giới hạn số lượng đối với một số loại thuốc nhất định mà chúng tôi đài thọ. Nếu số lượng thuốc của quý vị bị giới hạn, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn áp dụng điều khoản giới hạn này và đài thọ thêm thuốc cho quý vị.
• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi giảm khoản chi phí cùng chia sẻ cho thuốc của quý vị. Ví dụ: nếu thuốc của quý vị thuộc bậc Thuốc không được ưu tiên, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đài thọ cho thuốc đó với khoản chi phí cùng chia sẻ áp dụng cho các loại thuốc ở bậc Thuốc gốc hoặc Biệt dược ưu tiên, miễn là có thuốc trong danh mục thuốc điều trị cho bệnh của quý vị ở bậc này. Điều này sẽ làm giảm số tiền quý vị phải trả cho thuốc của mình.

Xin lưu ý: Nếu chúng tôi chấp nhận yêu cầu của quý vị để đài thọ một loại thuốc không có trong danh sách thuốc trong chương trình của quý vị, quý vị không thể yêu cầu chúng tôi giảm khoản chi phí cùng chia sẻ của loại thuốc đó. Ngoài ra, quý vị không được yêu cầu chúng tôi giảm khoản chi phí cùng chia sẻ cho các loại thuốc thuộc Bậc Thuốc gốc Ưu tiên hoặc Bậc Chuyên khoa.

Làm cách nào để yêu cầu một ngoại lệ?

Gửi ngoại lệ qua fax hoặc qua đường bưu điện
Nếu quý vị yêu cầu một trường hợp ngoại lệ về bậc thuốc hoặc danh mục thuốc, bác sĩ của quý vị phải cung cấp giấy xác nhận để hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Quý vị sẽ tìm thấy biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D trong phần Biểu mẫu cho hội viên.

Quý vị, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị hoặc người đại diện được chỉ định cũng có thể liên hệ trực tiếp với chúng tôi để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ.

Nói chung, chúng tôi sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu một trường hợp ngoại lệ của quý vị nếu các loại thuốc thay thế có trong danh mục thuốc của chương trình, thuốc ở bậc thấp hơn hoặc các hạn chế sử dụng bổ sung sẽ không có hiệu quả trong việc điều trị bệnh của quý vị hoặc sẽ khiến quý vị gặp các tác dụng phụ về mặt y khoa.

Quyết định bảo hiểm về việc thanh toán

Với tư cách là hội viên Medicare Phần D đủ điều kiện, bất cứ khi nào quý vị tự trả tiền túi cho một toa thuốc mà chương trình có quyền lợi nhà thuốc của quý vị đài thọ, quý vị có thể gửi yêu cầu hoàn tiền lại. Quá trình này được gọi là hoàn tiền lại trực tiếp cho hội viên hoặc DMR.

Quý vị sẽ tìm thấy biểu mẫu DMR trong phần Biểu mẫu dành cho hội viên.

Biểu mẫu dành cho hội viên

Bắt đầu yêu cầu xác định quyền lợi bảo hiểm trực tuyến

Quý vị có thể bắt đầu quá trình để xin  cho phép trước hoặc yêu cầu một ngoại lệ. Khi đó, bác sĩ của quý vị hoặc nhân viên được ủy quyền của họ có thể được yêu cầu cung cấp tài liệu y tế hỗ trợ. Bác sĩ của quý vị cũng có thể liên hệ với bộ phận Dịch vụ Nhà thuốc của Blue Shield để thay mặt quý vị yêu cầu cho phép trước.

Sử dụng biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D bên dưới nếu quý vị gửi qua fax hoặc qua bưu điện.

Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Anh (PDF, 364 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 482 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh Tiếng Ả Rập (PDF, 779 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh Tiếng Armenia (PDF, 1,4 MB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Trung giản thể (PDF, 617 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Trung Phồn thể (PDF, 645 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Ba Tư (PDF, 801 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Khmer (PDF, 725 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Hàn (PDF, 463 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Nga (PDF, 546 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Tagalog (PDF, 431 KB)
Biểu mẫu yêu cầu bảo hiểm Medicare Phần D dành cho người ghi danh, Tiếng Việt (PDF, 605 KB)

Gửi biểu mẫu hoàn tiền trực tiếp cho hội viên qua bưu điện

Chúng tôi phải nhận được biểu mẫu hoàn tiền trong vòng ba năm kể từ ngày quý vị thanh toán dịch vụ. Việc gửi biểu mẫu không phải là sự đảm bảo thanh toán. Nếu quý vị cần trợ giúp hoàn thành biểu mẫu DMR, vui lòng liên hệ với dược sĩ của quý vị hoặc gọi cho bộ phận Dịch vụ khách hàng theo số trên thẻ ID hội viên Blue Shield của quý vị.

Biểu mẫu DMR dành cho hội viên Medicare, Tiếng Anh (PDF, 233 KB)
Biểu mẫu DMR dành cho hội viên Medicare, Tiếng Tây Ban Nha (PDF, 145 KB)

Gửi mẫu DMR đã điền đầy đủ tới:
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

Nếu quý vị cần ủy quyền cho một người đại diện, hãy tìm hiểu cách thực hiện trên trang Chỉ định người đại diện.

Biểu mẫu cho nhà cung cấp dịch vụ

Dùng Biểu mẫu cho phép trước  (PDF, 138KB) này để nộp qua đường bưu điện hoặc qua fax.

Để gửi một danh mục thuốc hoặc trường hợp ngoại lệ về bậc thuốc, hãy sử dụng các biểu mẫu bên dưới:

Ngoại lệ ngoài danh mục thuốc và Ngoại lệ giới hạn số lượng (PDF, 151 KB) 
Ngoại lệ về bậc thuốc (PDF, 91 KB)

Để gửi yêu cầu xem xét Thuốc Phần D không liên quan đến Chăm sóc cuối đời, hãy sử dụng biểu mẫu bên dưới:

Biểu mẫu chăm sóc cuối đời (PDF, 117 KB)

 Điện thoại: (800) 535-9481 (TTY: 711), Thứ Hai đến Thứ Sáu, từ 8 giờ sáng – 6 giờ chiều theo giờ chuẩn Thái Bình Dương 
 Fax: (844) 958-0934

 Gửi thư tới:
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

 Trực tuyến: Đăng nhập vào Kết nối nhà cung cấp dịch vụ để gửi yêu cầu cho phép trước trực tuyến.

Nếu quý vị cần ủy quyền cho một người đại diện, hãy tìm hiểu cách thực hiện việc này trên trang Chỉ định người đại diện.