Formulario de reembolso de medicamentos recetados de Blue Shield of California
Utilice el formulario de Reembolso Directo para Miembros (DMR) adecuado que aparece a continuación para presentar un reclamo para que se le reembolse por una receta que pagó de su bolsillo en una farmacia no participante. Para obtener más información, visite las preguntas frecuentes sobre beneficios y reclamos de medicamentos.
Formulario DMR para miembros de Medicare, inglés (PDF, 593 KB)
Formulario DMR para miembros de Medicare, español (PDF, 234 KB)
Formulario DMR para miembros de planes comerciales, inglés (PDF, 144 KB)
Formulario DMR para miembros de planes comerciales, español (PDF, 191 KB)
Y0118_24_623A1_C 12232024
H2819_24_623A1_C Accepted 01012025
Última actualización de la página: 1 de enero de 2025
Esta información no es una descripción completa de los beneficios.
1 Los medicamentos especializados y los opioides tienen un límite de un suministro para 30 días.
El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario.
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Para los planes Medicare Advantage de Blue Shield: Blue Shield of California es un plan, HMO, HMO D-SNP, PPO y PDP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del Estado de California. La inscripción en Blue Shield of California depende de la renovación del contrato.
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