Glosario de farmacia

Autorización previa

La autorización previa de un medicamento es un proceso para obtener la aprobación de la cobertura de un medicamento recetado por adelantado. Esta aprobación garantiza que usted reciba medicamentos que sean seguros y eficaces para su problema de salud. Su médico puede brindar información para una revisión de autorización previa llamando o enviando por fax un formulario a Servicios de Farmacia de Blue Shield. Se le avisará a su médico si se aprueba o no la cobertura de su medicamento recetado.

El Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield determina los requisitos de cobertura de la autorización previa para garantizar que los medicamentos se receten por razones médicamente necesarias, que se usen de manera segura según las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos) y los estudios médicos, y que se usen cuando se hayan tenido en cuenta primero las alternativas del formulario.

Los medicamentos necesitan autorización previa cuando:

• Se recomiendan otros medicamentos como tratamiento de primera elección según pautas clínicas reconocidas a nivel nacional, la FDA o la literatura médica.
• No hay una ventaja clínica significativa en comparación con otros medicamentos del formulario que tratan el mismo problema de salud según los resultados de los estudios clínicos.
• El medicamento debe reservarse para problemas de salud raros o poco comunes.
• El medicamento tiene un alto potencial de toxicidad, abuso o uso incorrecto.
• La dosis, la cantidad recetada o la duración del uso superan las recomendaciones de la FDA.

Por último, la autorización previa ayuda a que los costos de los medicamentos recetados sean económicos al sugerir que se usen primero los medicamentos del formulario.

Farmacia de la red que ofrece costo compartido estándar

Los miembros tienen acceso a todas las farmacias de nuestra red, pero su costo compartido en una farmacia de su red de costo compartido estándar será el mismo independientemente de qué farmacia elijan para surtir sus recetas.

Farmacia de la red que ofrece costo compartido preferido

Una farmacia de una red que ofrece costo compartido estándar y costo compartido preferido. Los costos de los medicamentos recetados pueden ser más bajos si los miembros deciden obtenerlos en una farmacia que ofrezca costo compartido preferido.

Farmacia de servicio por correo

Blue Shield ofrece un programa de medicamentos recetados de servicio por correo fácil de usar a través de nuestra farmacia de servicio por correo contratada. Puede ahorrar tiempo y dinero al usar el programa de medicamentos de servicio por correo. Además, según su plan, puede ser una manera conveniente de obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días.

Farmacia especializada

Las farmacias especializadas surten medicamentos recetados que se usan para tratar ciertos problemas de salud complejos o crónicos que suelen exigir un control riguroso y un manejo especial. Usted obtiene medicamentos especializados en una farmacia especializada de la red de Blue Shield. Puede que algunos medicamentos no estén disponibles para su distribución a través de la farmacia especializada de la red, por lo que podría obtenerlos en una farmacia especializada que no es de la red.

Farmacia participante

Una "farmacia participante" es una farmacia que tiene un acuerdo con Blue Shield para brindar servicios cubiertos a nuestros miembros.

Farmacias de la red

Una farmacia que tiene un contrato con Blue Shield para brindar servicios cubiertos a nuestros miembros.

Formulario

Un formulario es una lista de medicamentos genéricos y de marca preferidos aprobados por la FDA que están cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios de Blue Shield.

El Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica) de Blue Shield desarrolla, mantiene y actualiza periódicamente el formulario.

La clasificación de los medicamentos por niveles se basa en las recomendaciones del Comité de P&T después de una revisión de la evidencia médica y de pautas clínicas reconocidas a nivel nacional relacionadas con la seguridad y la eficacia de los medicamentos. El Comité de P&T también tiene en cuenta el precio de los medicamentos cuando la seguridad y la eficacia son similares para medicamentos de la misma clase.

Límite de cantidad

Los límites de cantidad son límites coherentes con las dosis o las duraciones aprobadas por la FDA y/o respaldadas por pautas para reducir al mínimo los efectos secundarios y disminuir un uso excesivo o un uso a largo plazo inadecuados. Estos límites promueven la calidad y la seguridad. Los límites pueden ser por medicamento recetado o por un período de tiempo definido.

Medicamentos de mantenimiento

Los medicamentos de mantenimiento son los que se recetan para tratar problemas médicos crónicos o de largo plazo, como el asma, la diabetes, la hipertensión arterial o el colesterol alto, y se toman de manera continua y regular para mantener la salud.

Pharmacy and Therapeutics Committee (Comité de Farmacia y Terapéutica)

Nuestro Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee está formado por médicos y farmacéuticos independientes que no son empleados de Blue Shield of California. Son asesores expertos e incluyen especialistas en diversos campos. El Comité de P&T revisa y actualiza la lista del formulario cada tres meses para que incluya medicamentos seguros y eficaces aprobados por la FDA. El Comité revisa y actualiza los criterios de cobertura de los medicamentos para que cumplan con los estándares de práctica actuales. También revisa los programas de control de calidad para mejorar la calidad de la atención de Blue Shield.

Tratamiento escalonado

Un tratamiento escalonado consiste en empezar a tratar un problema médico con medicamentos que se consideran de primera línea por su seguridad y su rentabilidad, y después pasar a otros medicamentos que pueden causar más efectos secundarios o riesgos, o que son más costosos. El Comité de P&T puede determinar que la cobertura de ciertos medicamentos necesita un tratamiento escalonado con medicamentos de primera línea antes de cubrir el medicamento recetado. Los requisitos del tratamiento escalonado se basan en la manera en que la FDA recomienda usar un medicamento, en pautas de tratamiento reconocidas a nivel nacional, en estudios médicos, en información brindada por el fabricante del medicamento y en el costo relativo del tratamiento de un problema de salud. Otros términos con los que se suele denominar al tratamiento escalonado son: “tratamiento indispensable”, “tratamiento previo” o “protocolo de tratamiento escalonado.”

Si los requisitos de cobertura del tratamiento escalonado para un medicamento recetado no se cumplen y su médico cree que el medicamento es médicamente necesario para usted, el médico puede pedir una excepción a los requisitos de cobertura solicitando una revisión de autorización previa.