Autorización previa para el tratamiento
¿Qué servicios de atención médica están cubiertos por Blue Shield of California Promise Health Plan?
Para recibir cualquier servicio de atención médica a través de Blue Shield Promise Medi-Cal, el servicio debe ser:
- Un beneficio cubierto en Medi-Cal, y
- Médicamente necesario
Un "beneficio cubierto" significa que puede obtener este servicio a través de Medi-Cal y Blue Shield of California Promise Health Plan. "Médicamente necesario" significa que necesita el servicio para recuperarse o mantenerse saludable. Todos los servicios de atención médica se revisan, modifican, aprueban o deniegan según la necesidad médica.
Si desea una copia de las políticas y los procedimientos que utiliza Blue Shield of California Promise Health Plan para decidir si un servicio es médicamente necesario, llame a Blue Shield of California Promise Health Plan. Ningún proveedor tiene que brindarle servicios que no considere que usted necesita. Los servicios están sujetos a todos los términos, condiciones, límites y exclusiones. Puede obtener más información en la sección "Servicios no cubiertos: ¿Qué no cubre Medi-Cal?" de su Manual para Miembros.
¿Qué es la autorización previa?
Todos los servicios requieren autorización previa a menos que el beneficio estipule que no se necesita autorización previa.
"Autorización previa" significa que su médico de atención primaria y Blue Shield of California Promise Health Plan acuerdan que los servicios y la atención son necesarios. Debe tener una autorización previa antes de recibir la mayoría de los servicios o la atención. Por ejemplo, necesita aprobación para ver a un especialista.
Ver la lista de servicios que requieren autorización previa
Servicios de atención médica que no requieren referencia o autorización previa (esta no es una lista completa):
- Visitas al médico de atención primaria
- Visitas de obstetricia y ginecología a enfermeras parteras certificadas dentro dela red
- Visitas de atención médica de urgencia o de emergencia
- Planificación familiar
- Atención prenatal básica de un proveedor que trabaja con Blue Shield Promise Medi-Cal
- Pruebas y asesoría sobre el VIH (personas de 12 años o más)
- Tratamiento para infecciones de transmisión sexual (personas de 12 años o más)
Los menores tampoco necesitan una referencia para:
- Salud mental ambulatoria para:
- Abuso sexual o físico
- Riesgo de lastimarse a sí mismo o de lastimar a otros
- Cuidado del embarazo
- Atención por agresión sexual
- Tratamiento por abuso de drogas y alcohol
Consulte la sección "Beneficios cubiertos" en su Manual para Miembros (Evidencia de cobertura) para obtener una lista completa o llame a Servicios para los Miembros de Blue Shield Promise Medi-Cal al:
Teléfono: Los Ángeles: (800) 605-2556 [TTY: 711], de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes
Teléfono: San Diego: (855) 699-5557 [TTY: 711], de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes
Para emergencias, puede llamar a los números anteriores las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Línea de enfermería
Conéctese con una enfermera titulada que escuchará su problema de salud.
Atención médica de urgencia
Encuentre clínicas de atención médica de urgencia cercanas y reciba atención el mismo día para necesidades médicas que no pongan en peligro la vida.
Referencia para tratamiento
Conozca cómo obtener una remisión para ver a un especialista.
Información perinatal y de lactancia
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