承保决定

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承保决定是指我们针对您的福利和承保范围或我们将为您的药物支付的金额做出的决定。

与D部分药物有关的初步承保决定称为“承保判定”。

您可以申请几种不同类型的承保决定：

  • 事先授权
  • 关于付款的承保决定
  • 例外情况

请注意：如果您的药房表明您无法按处方笺的内容购买处方药，您会得到一份书面通知，说明如何与我们联系以申请作出承保决定。

 

事先授权

您可能需要就您的计划承保药物清单（处方药一览表）中需要事先授权的药物向我们提出承保申请，因为您符合承保规定。

我如何申请事先授权？

要申请某种药物的事先授权，您本人、您的医疗保健提供者或指定代表需要联系Blue Shield of California并提供临床信息。如果未提交必要的信息，或者信息不符合事先授权标准，则该药物可能无法得到承保。在下方详细了解可能需要哪些临床信息。

 

事先授权申请须提供的临床信息

事先授权申请如要获得批准考虑，医生必须提供临床信息，其中可能包括但不限于以下内容：

  • 您接受该药物治疗的诊断或原因
  • 实验室检查信息（例如，针对胆固醇治疗的LDL水平或针对糖尿病治疗的糖化血红蛋白水平） 

或

  • 您的医生的专业或您是否接受过专家的评估
  • 尝试过哪些其他治疗，是否有效，或者您在接受该治疗时是否发生过副作用

或

  • 需要多少剂量以及您预计的治疗时长
  • 替代的普通药在医学上是否适合您

如果您通过传真或邮寄方式提交，请使用会员表格专区的Medicare D部分承保申请表。

 电话：请拨打Blue Shield会员卡上的客户服务电话。您可能需要提供您医生的办公室电话或传真号码。
 传真：(844) 958-0934

 邮寄地址：
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716
 

例外情况

您、您的医生、其他处方医生或您指定的代表可以向我们申请对承保规定做出例外处理。您可以申请多种类型的例外处理：

  • 即使您的药物不在您的计划的药物清单上，您也可以要求我们承保您的药物。
  • 您可以要求我们取消对您药物的承保规制或限制。例如，我们会限制某些承保药物的数量。如果您的药物有数量限制，您可以要求我们取消限制并承保更多药量。
  • 您可以要求我们降低您的药物费用分摊。例如，如果您的药物属于非首选药物等级，您可以要求我们按照适用于首选品牌或普通药等级药物的费用分摊金额进行承保，只要处方药一览表中有能够治疗您病情的该等级药物即可。这可以降低您支付的药物费用。

请注意：如果我们批准了您的申请，承保不在您的计划药物清单中的药物，您不得要求我们降低该药物的费用分摊。此外，您不得要求我们降低首选普通药或专科药物的费用分摊。

 

如何申请例外处理？

通过传真或邮寄方式提交例外处理申请
如果您申请处方药一览表或等级例外处理，您的医生必须提供声明以支持您的申请。您可以在会员表格专区找到Medicare D部分承保申请表。

您本人、您的医疗保健提供者或指定代表也可以直接联系我们申请例外处理。

一般来说，只有当计划处方药一览表中包含的替代药物、更低等级的药物或额外的使用规制不能有效治疗您的病情或者会给您带来不良医疗影响时，我们才会批准您的例外处理申请。

 

关于付款的承保决定

作为符合条件的Medicare D部分会员，每当您自费支付药物福利计划承保的处方药费用时，您都可以提交报销申请。此过程称为会员直接报销（DMR）。

您可以在会员表格专区找到DMR表格。 

 

会员表格

在线发起承保决定申请

您可以启动该流程以获得事先授权或例外。然后，可能需要您的医生或其授权工作人员提供支持性的医疗文件。您的医生还可以联系Blue Shield的药房服务部以代表您申请事先授权。

如果您通过传真或邮寄方式提交，请使用下面的Medicare D部分承保申请表。

 

Medicare D部分参保人承保申请表，英语（PDF，364 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，西班牙语（PDF，482 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，阿拉伯语（PDF，779 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，亚美尼亚语（PDF，1.4 MB）
Medicare D部分参保人承保申请表，简体中文（PDF，617 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，繁体中文（PDF，645 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，波斯语（PDF，801 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，高棉语（PDF，725 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，韩语（PDF，463 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，俄语（PDF，546 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，他加禄语（PDF，431 KB）
Medicare D部分参保人承保申请表，越南语（PDF，605 KB）

 

通过邮寄方式提交会员直接报销表

报销表必须在您支付服务费用之日起三年内收到。提交表格并不能保证付款。如果您需要帮助填写DMR表格，请联系您的药剂师，或拨打您的Blue Shield会员卡上的电话号码联系客户服务部。

Medicare会员DMR表格，英语（PDF，233 KB）
Medicare会员DMR表格，西班牙语（PDF，145 KB）

将填妥的DMR表格邮寄至：
Blue Shield of California
P.O. Box 52066
Phoenix, AZ 85072-2066

如果您需要授权一位代表，请在我们的委任代表页面了解详情。

 

提供者表格

请使用此事先授权表（PDF，138 KB）通过邮寄方式或传真提交。

要提交处方药一览表或等级例外处理申请，请使用以下表格：

非处方药一览表例外处理和数量限制例外处理（PDF，151 KB）
等级例外处理（PDF，91 KB）

要提交与临终关怀无关的D部分药物的审查请求，请使用以下表格：

临终关怀申请表（PDF，117 KB）

 电话：(800) 535-9481（听障和语障专线：711），周一至周五太平洋标准时间上午8点至下午6点
 传真：(844) 958-0934

 邮寄地址：
Blue Shield of California
PO Box 2080
Oakland, CA 94604-9716

在线：登录Provider Connection提交事先授权在线申请。

如果您需要授权一位代表，请在我们的委任代表页面了解操作详情。

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页面最后更新日期：2023年10月1日

*免费副本，无参保义务。

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California Physician’s Service（经营名称为Blue Shield of California）是Blue Shield Association的独立成员。

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对于Blue Shield Medicare Advantage计划：Blue Shield of California是一项HMO、HMO D-SNP、PPO、PDP计划，与联邦医疗保健计划（Medicare）和加州政府医疗补助（Medicaid）计划签约。Blue Shield of California的注册取决于合同续签。

 
 
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