* Se deben cumplir ciertos requisitos de elegibilidad en relación con los ingresos para inscribirse en este plan. Solamente Covered CA puede verificar los ingresos y determinar la elegibilidad para inscribirse en este plan.
| Resumen de costos del plan | |
|---|---|
| Prima mensual estimada | |
| Deducible por año calendario | $0 |
| Deducible de farmacia por año calendario | $0 |
| Máximo de gastos de bolsillo por año calendario | $3,000 por persona/$6,000 por familia |
| Atención preventiva sin costo | |
|---|---|
| Atención preventiva | $0 |
| Controles pediátricos (bebé) | $0 |
| Consultas prenatales | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios de la vista pediátricos: exámenes | $0 |
| Extras sin costo | |
|---|---|
| Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programas para bajar de peso y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados | |
|---|---|
| Medicamentos recetados, en farmacias minoristas | Nivel 1 = $5 |
| Nivel 2 = $25 Nivel 3 = $45 Nivel 4 = 15%, hasta $150 por receta |
|
| Médicos y servicios médicos | |
|---|---|
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) | $15 |
| Visita al consultorio: médico especialista | $25 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas en tiendas minoristas | El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar. |
| Acupuntura (por parte de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) | $15 |
| Quiropráctica (por parte de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) |
No cubierto |
| Radiografías y pruebas de laboratorio de diagnóstico | |
|---|---|
| Pruebas de laboratorio | $20 |
| Radiografías | $40 |
| Diagnóstico por imágenes (TC/PET, resonancia magnética) en un centro de radiología ambulatorio | $100 |
| Urgencias y emergencias | |
|---|---|
| Atención médica de urgencia | $15 |
| Servicios de la sala de emergencias | $150 |
| Ambulancia | $75 |
| Atención médica de maternidad | |
|---|---|
| Maternidad: consultas prenatales | $0 |
| Maternidad: otros servicios profesionales | 20% |
| Maternidad: hospitalización | 20% |
| Servicios hospitalarios y ambulatorios | |
|---|---|
| Servicios de cirugía ambulatoria | 20% |
| Hospitalizaciones | 20% |
| Servicios dentales y de la vista | |
|---|---|
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: procedimientos de restauración | 20% |
| Beneficios dentales pediátricos: ortodoncia médicamente necesaria | 50% |
| Beneficios de la vista pediátricos: exámenes | $0 |
| Beneficios de la vista pediátricos: anteojos | 1 par por año |
