Blue Shield Silver 87 Trio HMO
| Resumen de costos del plan | |
|---|---|
| Prima mensual estimada | |
| Deducible por año calendario | $0 |
| Deducible de farmacia por año calendario | $0 |
| Máximo de gastos de bolsillo por año calendario | $3,000 por individuo/$6,000 por familia |
| Atención preventiva sin costo | |
|---|---|
| Atención preventiva | $0 |
| Controles pediátricos (bebé) | $0 |
| Consultas prenatales | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Extras sin costo | |
|---|---|
| Línea directa de enfermería las 24 horas, los 7 días de la semana | Sin costo adicional |
| Shield Concierge | Sin costo adicional |
| Descuentos en salud y bienestar (gimnasio, programa para bajar de peso y más) | Sin costo adicional |
| Medicamentos recetados | |
|---|---|
| Medicamentos recetados al por menor | Nivel 1 = $5 |
| Nivel 2 = $25 Nivel 3 = $45 Nivel 4 = 15% hasta $150 por receta |
|
| Médico y servicios médicos | |
|---|---|
| Visita al consultorio: atención primaria (medicina interna, medicina familiar, obstetricia y ginecología, pediatría) | $15 |
| Visita al consultorio: médico especialista | $25 |
| Teladoc | $0 |
| Clínicas minoristas | El costo depende del servicio prestado. El costo es el mismo que si el servicio se prestara en otro lugar. |
| Acupuntura (de un acupunturista de la red de American Specialty Health Plans) | $15 |
| Quiropráctica (de un quiropráctico de la red de American Specialty Health Plans) |
No cubierto |
| Diagnóstico por laboratorio y radiografías | |
|---|---|
| Exámenes de laboratorio | $20 |
| Radiografías | $40 |
| Imágenes (TC/PET, resonancia magnética) de un centro de radiología ambulatorio | $100 |
| Urgencias y emergencias | |
|---|---|
| Atención médica de urgencia | $15 |
| Servicios de la sala de emergencias | $150 |
| Ambulancia | $75 |
| Atención médica de maternidad | |
|---|---|
| Maternidad: consultas prenatales | $0 |
| Maternidad: otros servicios profesionales | 20% |
| Maternidad: estadía hospitalaria | 20% |
| Servicios hospitalarios y ambulatorios | |
|---|---|
| Servicios de cirugía ambulatoria | 20% |
| Estadías hospitalarias | 20% |
| Odontología y oftalmología | |
|---|---|
| Beneficios dentales pediátricos: preventivos | $0 |
| Beneficios dentales pediátricos: procedimientos de restauración | 20% |
| Beneficios dentales pediátricos: ortodoncia médicamente necesaria | 50% |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: exámenes | $0 |
| Beneficios oftalmológicos pediátricos: anteojos | 1 par por año |
