Costos y reclamos de atención médica

Los costos de la atención médica constan de dos partes:

1. Su prima mensual para pagar su cobertura.
2. Sus gastos de bolsillo que paga por servicios que recibe de un proveedor de atención médica. Estos pueden ser copagos, coseguros y deducibles.

Vea un ejemplo de cómo funciona su plan de salud.

Si es miembro de un plan PPO, puede usar nuestra calculadora de costos de tratamiento para ayudarle a estimar el costo de más de 400 tratamientos. Inicie sesión en su cuenta y haga clic en calculadora de costos de tratamiento en "Tareas populares".

Cada año, las tarifas se evalúan según el tamaño del grupo familiar, ingresos y la región de una persona. Además, la diferencia en las primas puede deberse a uno o más de los siguientes factores:

• Usted o sus dependientes cumplió años desde la fecha de inscripción: Como miembro, se le da una tarifa según su edad al momento de la inscripción. Tras la renovación (el 1 de enero), recalculamos la tarifa según la edad de cada miembro a la fecha de renovación. Por ejemplo, si tenía 35 años cuando se inscribió y cumplió 36 antes de la fecha de renovación (1 de enero), recalcularemos su tarifa. Además, cuando los miembros cumplen 21 años, se les considera adultos y su tarifa se recalcula.
• Se mudó a una región (geográfica) de tarificación diferente: hay 19 regiones de tarificación en California y los precios de los planes disponibles varían según la región. Si se muda a una región de tarificación diferente, recalculamos su tarifa en base a su nueva dirección. Por ejemplo, si se muda de Sacramento a San Francisco, recalcularemos su tarifa en base a su nueva dirección, y la tarifa para el mismo plan puede cambiar.
• Cambios en el estado familiar: todos los miembros de la familia inscritos para la cobertura se toman en cuenta para la tarifa general: el suscriptor, cónyuge, los tres primeros hijos menores de 21 años y cada miembro mayor de 21 años. La adición o eliminación de dependientes del plan puede afectar la tarifa mensual.
• Aumento en costos médicos: esto incluye costos generales asociados con la administración y prestación de beneficios de salud, costos hospitalarios, médicos y de medicamentos, así como el costo de tecnología médica. Los pagos de las primas se usan para pagar estos costos.
• Cambios en los beneficios ofrecidos en su plan: algunos cambios en los beneficios incluyen cambios en la ley, cobertura para ciertos servicios, requisitos de autorización o cambios que afecten en qué proveedores participan en nuestras redes. Los cambios en la cobertura afectarán las tarifas.
• Si no ha actualizado su información con Covered California para el próximo año: es posible que su prima y su crédito fiscal para primas no reflejen la información más precisa. Siempre debe informar cambios en sus ingresos y el tamaño de la familia a Covered California cuando sucedan a lo largo del año. Esto ayudará a garantizar que obtenga el tipo y la cantidad adecuados de asistencia para primas y le ayudará a evitar obtener demasiada o muy poca por adelantado, lo que puede afectar su prima.

Blue Shield recomienda encarecidamente que acuda a proveedores en la red de su plan para que reciba el mejor valor y no tenga que pagar más de su bolsillo por la atención en forma de deducibles o máximo de gastos de bolsillo.

Su médico u hospital facturará a Blue Shield por la mayoría de los servicios. Determinaremos lo que se le cobra en función de nuestras tarifas negociadas o del monto permitido por cada servicio cubierto. Si tiene un deducible, será responsable de pagar la tarifa negociada para estos servicios hasta alcanzar el límite del deducible. Una vez que haya alcanzado el límite del deducible, compartiremos la mayoría de los costos con usted. Esto significa que pagará un cierto porcentaje de los costos por los servicios cubiertos recibidos de proveedores de Blue Shield y Blue Shield pagará el resto.

Hay un límite de cuánto tiene que pagar de su bolsillo cada año antes de que Blue Shield comience a pagar el 100% por la mayoría de los servicios médicos cubiertos. Esto se llama el máximo de gastos de bolsillo de su plan.

Plan PPO

Con un plan PPO tiene la flexibilidad de recibir servicios cubiertos de proveedores que no están en la red de su plan, pero sus costos serán más altos porque no hemos negociado tarifas con esos proveedores. Blue Shield pagará un porcentaje de nuestro monto permitido por los servicios cubiertos, y usted será responsable de pagar todos los demás costos hasta el monto facturado. Si el servicio no está cubierto, es posible que usted sea responsable de pagar todos los cargos facturados.

Los beneficios fuera de la red tienen deducibles y montos máximos de gastos de bolsillo aparte y más elevados que los beneficios de la red. Por lo tanto, pagará más de su bolsillo por los servicios cubiertos recibidos de proveedores fuera de la red. Las redes PPO y los proveedores participantes pueden ser diferentes de un plan a otro.

Para buscar un proveedor en su red, use nuestra herramienta Buscar un médico. Todos los resultados de búsqueda indicarán proveedores que actualmente están participando en el plan que usted seleccionó. Nos esforzamos para garantizar que nuestra lista de proveedores sea precisa y esté actualizada. Sin embargo, debido a que de vez en cuando los proveedores dejan las redes, se le recomienda consultar con el proveedor antes de usar sus servicios.

Plan HMO

Si tiene un plan HMO, debe visitar a su médico de atención primaria (PCP) para recibir atención médica. Su PCP debe ser parte de la red Trio ACO HMO y le referirá a especialistas que sean parte del mismo grupo médico. Los servicios de proveedores fuera de la red solo están cubiertos en el caso de un tratamiento de emergencia, o si un especialista para la atención que necesita no está en la red de su plan, entonces su PCP le referirá a uno fuera de la red. Consulte más detalles en su Evidencia de Cobertura. 

Después de haber iniciado sesión en blueshieldca.com, haga clic en Reclamos en su panel de control para ver un resumen. Haga clic en Ver reclamos para ver sus reclamos más recientes e información detallada sobre cada reclamo, incluyendo el monto facturado total, lo que le corresponde pagar al paciente y más.*

También puede ver el estado del reclamo. El estado de su reclamo será uno de los siguientes:
Finalizado: el reclamo se procesó.
Pendiente: el reclamo se está procesando. Los detalles del reclamo no están disponibles mientras su reclamo esté pendiente.
Ajuste pendiente: se está procesando un cambio al reclamo original. No verá los detalles del reclamo mientras el ajuste esté pendiente.
Ajuste finalizado: el reclamo se procesó y se hizo un ajuste al reclamo original. Los detalles del reclamo estarán disponibles en línea.

Si necesita ver un reclamo de más de dos años de antigüedad, o si tiene otras preguntas, puede llamar al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield.

* Si es miembro de Trio HMO, es posible que no pueda ver todos los reclamos en línea. Para obtener más detalles sobre los reclamos que no están disponibles en línea, comuníquese con el grupo médico o la Asociación de Médicos Independientes (IPA) de su médico.