Presentar un reclamo (queja)
¿Cómo podemos brindarle ayuda?
Estamos comprometidos con los más altos estándares para cuidar de usted y de las necesidades de su plan de salud. Sin embargo, sabemos que es posible que no siempre hagamos todo bien. Si está buscando respuestas a preguntas comunes o ayuda para resolver un problema antes de presentar un reclamo, le recomendamos que llame a Atención al Cliente al número que aparece en su tarjeta de identificación de miembro o al (800) 393-6130.
Como miembro de Blue Shield of California, usted tiene derecho a presentar un reclamo si tiene inquietudes sobre su cobertura o atención. Si no está de acuerdo con una decisión que hemos tomado sobre su cobertura, o si no está satisfecho con la calidad de su atención, por favor, avísenos. Tenemos un proceso justo y transparente para ayudar a resolver los problemas que nos informe.
Si tiene una cuenta en nuestro sitio web, inicie sesión para que podamos brindarle ayuda para completar rápidamente el formulario de reclamos en Internet.
Bajar el FORMULARIO DE RECLAMOS (PDF, 1.5MB)
¿Qué es un reclamo?
Un reclamo es una queja formal sobre su cobertura o atención.
Hay diferentes tipos de reclamos y motivos para presentarlos. Saber qué son puede ayudar a que entienda cuándo presentar un reclamo, cómo manejar mejor sus inquietudes y qué esperar mientras se toma una resolución.
Si su reclamo es por servicios o medicamentos cubiertos por su plan y cuánto pagará el plan por estos, es una “apelación”. Cuando no está satisfecho con una decisión que hemos tomado sobre su cobertura, puede apelarla.
Por ejemplo, una apelación es un pedido para que se reconsideren decisiones relacionadas con lo siguiente:
- Rechazo de los servicios, los beneficios o las reclamaciones
- Cancelación de la cobertura de salud
- Reducción de los beneficios o pagos de reclamaciones
- Redirección de los servicios o beneficios
- Demoras de la autorización para los servicios o beneficios (acceso a la atención)
- Elegibilidad relacionada con los rechazos
- Insatisfacción con las políticas administrativas
- Insatisfacción con la resolución de una queja
Si su reclamo no está relacionado con la apelación de una decisión sobre su cobertura, puede ser un posible problema de calidad (PQI, por sus siglas en inglés). En general, los posibles problemas de calidad están relacionados con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red. Además, se refieren a la calidad de la atención o de un servicio que usted recibió, por ejemplo:
- Acceso a la atención (después de que se hayan brindado los servicios)
- Procedimientos de autorizaciones o referencias
- Problemas de comunicación
- Comportamiento de proveedores o del personal
- Coordinación de la atención
- Adecuación o competencia técnica
- Ambiente en consultorios o centros
Cuando no está satisfecho con nosotros o con uno de los proveedores de nuestra red, pero no se hace referencia a reclamaciones o servicios clínicos, su reclamo se denomina “queja”. Si su reclamo no corresponde con la definición de apelación o de posible problema de calidad, muy probablemente sea una queja.
Si usted está en alguna de estas situaciones, puede presentar un reclamo usando el proceso que se describe a continuación.
Cómo presentar un reclamo
Puede presentar un reclamo hasta 180 días después de la fecha de la decisión de una reclamación, o de la fecha del incidente que le preocupa.
La mayoría de los reclamos deben presentarse ante Blue Shield of California. Los que están relacionados con la cancelación de la atención de la salud también pueden presentarse directamente ante el Department of Managed Health Care (DMHC). Si no está satisfecho con la manera en la que se resolvió un reclamo, puede pedir una revisión independiente a través del DMHC (para los planes de Blue Shield) o del California Department of Insurance (para los planes de Blue Shield Life).
Presente los reclamos por Internet, imprima los formularios en papel y envíelos por correo postal, o llámenos. Su médico o la persona que lo represente (por lo general, un abogado, cuidador u otro representante legalmente autorizado) puede presentar una apelación en su nombre enviando los formularios en papel por correo postal o llamando por teléfono.
 Por Internet |
Inicie sesión / Cree una cuenta, así podremos usar la información de su cuenta para brindarle ayuda para que complete el formulario más rápido. |
|---|---|
 Por correo |
Bajar el FORMULARIO DE RECLAMOS (PDF, 1.5MB) Imprima el formulario, complételo y envíelo a la siguiente dirección: Para servicios médicos: Blue Shield of California Para servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias: Blue Shield of California Mental Health Service Administrator |
 Por teléfono |
Para presentar telefónicamente un reclamo por servicios médicos o de farmacia, llame al número de atención al cliente que está en su tarjeta de identificación de miembro o al (800) 393-6130 (TTY 711). Por servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, llame al (877) 263-9952. |
Procedimiento
Enviaremos una carta de confirmación dentro de los 5 días calendario siguientes a la recepción de su reclamo.
Todos los reclamos estándar se resuelven dentro de los 30 días calendario.
Si esperar a que se tome una decisión pone en grave riesgo su salud, puede pedir una decisión urgente (rápida). Las apelaciones urgentes se resuelven dentro de los 3 días calendario.
Obtenga más información sobre nuestro proceso de reclamos:
- Para los planes de Blue Shield of California (Blue Shield) (PDF, 42KB)
- Para los planes de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) (PDF, 41KB)
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Cómo pedir una apelación urgente (rápida)
En los casos en los que usted o su médico creen que esperar a que se tome una decisión estándar podría ser muy peligroso para su salud, pueden pedir una apelación urgente (rápida). Luego de que haga el pedido, responderemos con una decisión apenas podamos y dentro de los 3 días calendario.
Para pedir una apelación urgente en casos de servicios médicos, llame al número que está en su tarjeta de identificación de miembro o escriba a la siguiente dirección:
Blue Shield of California
Attn: Customer Service Grievances
P.O. Box 5588
El Dorado Hills, CA 95762-0011
En los casos relacionados con la salud mental y los trastornos por el abuso de sustancias, llame al Administrador de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield al (877) 263-9952.
Cómo pedir una revisión médica independiente
Blue Shield no cubre los servicios médicos experimentales o que estén en investigación. Si le rechazan servicios porque se los considera experimentales, que están en investigación o que no son médicamente necesarios, puede pedir una revisión de parte de una agencia externa.
La revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés) es voluntaria y se ofrece sin costo para usted. Sin embargo, si usted no la pide, puede renunciar a su derecho a empezar acciones legales sobre los servicios en cuestión.
Para pedir una IMR:
- Presente una apelación ante Blue Shield o Blue Shield Life. Si recibe un rechazo, luego podrá pedir una IMR. Siga las instrucciones que están en la carta de rechazo.
- Si su apelación es urgente o el servicio rechazado es experimental o está en investigación, puede pedir una IMR inmediatamente. Siga las instrucciones que están en la carta de confirmación.
Cómo apelar la cancelación de la cobertura de salud
Si piensa que la cancelación de su cobertura de salud es incorrecta, puede apelar a la agencia que es responsable de su plan de salud.
Para los planes de Blue Shield of California (Blue Shield), tiene dos opciones para presentar su reclamo ante el Department of Managed Health Care (DMHC):
- Puede usar nuestro proceso y formulario de apelaciones estándar.
- También puede bajar el Formulario de apelación por cancelación de la cobertura de salud (PDF, 243KB), imprimirlo y enviarlo por correo postal al DMHC.
Para los planes de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life), llame al California Department of Insurance (CDI) al (800) 927-HELP (4357) TTY: (800) 482-4833.
Department of Managed Health Care
El Department of Managed Health Care de California es el responsable de regular los planes de servicios de atención de la salud. Si tiene un reclamo contra su plan de salud, primero debe llamar al número que aparece en la sección “Contact us” (Contáctenos), y que está en su tarjeta de identificación de miembro de Blue Shield, y seguir el proceso de reclamos de su plan de salud, antes de comunicarse con el departamento. El uso de este proceso de reclamos no le prohíbe usar posibles derechos o recursos legales que usted pueda tener disponibles.
Puede llamar al departamento si necesita ayuda con un reclamo relacionado con una emergencia, un reclamo que su plan de salud no ha solucionado de manera satisfactoria o un reclamo que ha quedado sin resolver durante más de 30 días.
Además, es posible que usted sea elegible para una revisión médica independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si es así, el proceso de la IMR le brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud sobre la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones sobre la cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o de investigación, y las disputas sobre pagos por servicios médicos urgentes o de emergencia.
El departamento también tiene un número de teléfono gratis (1-888-466-2219) y una línea de teléfono de texto TDD (1-877-688-9891) para las personas con problemas de audición o del habla. En el sitio web del departamento (www.dmhc.ca.gov) hay formularios de quejas, formularios para pedir IMR e instrucciones.
Volver a la parte superiorCalifornia Department of Insurance
El California Department of Insurance (CDI) es responsable de regular los planes de seguro de salud que se venden a través de Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life). Si tiene un reclamo contra su plan de Blue Shield Life, primero debe presentarlo usando el proceso de reclamos de Blue Shield.
Si no está satisfecho con la manera en la que se resolvió un reclamo, usted o su proveedor pueden pedir una revisión a través de la Health Claims Bureau (Agencia de Reclamaciones de Salud) del CDI.
Por teléfono:
(800) 927-HELP (4357) TTY: (800) 482-4833) de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes, excepto los días feriados.
Por correo postal:
California Department of Insurance, Health Claims Bureau
300 S. Spring St., South Tower
Los Angeles, CA 90013
Recursos adicionales
Para los miembros de Blue Shield Promise Medi-Cal
Presentar un reclamo o una apelación
FORMULARIO DE RECLAMOS POR INTERNET
Para los miembros de Promise Cal MediConnect
FORMULARIO DE RECLAMOS POR INTERNET
Para los miembros elegibles de Medicare
Apelaciones y reclamos
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo lleva la revisión de mi caso?
Todos los reclamos estándar se resuelven dentro de los 30 días calendario.
Las apelaciones urgentes (rápidas) se resuelven dentro de los 3 días calendario.
¿Cómo hacer para que revisen mi caso más rápido? ¿Ayudará que llame por teléfono?
A menos que haya pedido una revisión urgente (rápida), llamar por teléfono no acelerará el proceso. Solo podemos hacer revisiones urgentes (rápidas) en casos de amenaza grave e inminente a la salud del miembro, lo que incluye dolores intensos y riesgo de muerte.
Si tiene más información para agregar a su caso, le recomendamos que llame.
¿Quién revisa mi pedido? ¿Cuál es el proceso?
Primero, un coordinador de admisión revisa el caso y se lo asigna a un coordinador de reclamos (GC, por sus siglas en inglés). Cuando no se trata de un caso clínico (es decir, que no está relacionado con un tratamiento médico), lo revisa el GC.
Cuando se trata de un caso clínico (es decir, que está relacionado con un tratamiento médico), lo revisa un médico y/o profesional de enfermería. A veces, tenemos que enviar el caso para que se haga una revisión especializada.
¿Cuáles son los motivos más comunes de rechazo?
Los motivos más comunes de rechazo son los siguientes: usar un servicio o pedir un artículo que no está cubierto por el plan, y que le brinden un tratamiento que no se considera necesario o que no está aprobado.
¿Qué pasa si rechazan mi caso? ¿Cuáles son mis derechos?
Queremos asegurarnos de que conozca sus derechos. Si rechazan su caso, la carta con la decisión le informará sobre lo que puede hacer a continuación según su plan, como pedir una revisión médica independiente.
¿Puede otra persona presentar una apelación o un reclamo en mi nombre?
Puede designar a cualquier persona (como un pariente, amigo, defensor, abogado o cualquier médico) para que actúe como su representante para presentar una apelación o presentar una queja en su nombre. Utilice el siguiente formulario para designar a un representante que actúe en su nombre. Formulario de nombramiento de representante (PDF, 176 KB)
Para otros formularios que puede utilizar para ejercer sus derechos de privacidad, haga clic aquí: Formularios de privacidad
¿Pueden enviarme un correo electrónico o llamarme en vez de enviarme cartas?
Depende de su situación particular. En algunos casos, la ley nos exige que enviemos algunas comunicaciones por correo postal. Si es posible, trataremos de respetar sus preferencias de comunicación.
¿Cómo retiro un pedido de apelación o reclamo?
Si quiere retirar un pedido de apelación o reclamo, puede llamar al coordinador asignado a su caso y avisarle. Consulte nuestra carta para saber el nombre y el número de teléfono de esta persona. Otra opción es avisar al Departamento de Reclamos llamando al (844) 831-4133 (TTY: 711) y ellos le informarán al coordinador de su caso.
En sus materiales aparecen distintas organizaciones. ¿Quiénes son y qué hacen?
Trabajamos con varias organizaciones que supervisan la atención de la salud. Muchas de ellas tienen reglas para garantizar que el proceso de apelaciones y reclamos sea justo. Para obtener más información sobre ellas, visite sus sitios web.
Asistencia de idiomas
Servicios de idiomas sin costo. Puede obtener un intérprete. Le pueden leer documentos y que le envíen algunos en español.
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Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Them Nqi. Koj yuav thov tau kom muaj neeg los txhais lus rau koj thiab kom neeg nyeem cov ntawv ua lus Hmoob. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID los sis 1-866-346-7198. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA lub Caj Meem Fai Muab Kev Tuav Pov Hwm ntawm 1-800-927-4357 Hmong
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(Department of Insurance), по телефону 1-800-927-4357. Russian
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免費語言服務。您可獲得口譯員服務。可以用中文把文件唸給您聽，有些文件有中文的版本，也可以把這些文 件寄給您。欲取得協助，請致電您的保險卡所列的電話號碼，或撥打 1-866-346-7198 與我們聯絡。欲取得其他協助，請致電 1-800-927-4357 與加州保險部聯絡。Chinese
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