Formularios de farmacia
Formulario de reembolso de medicamentos recetados de Blue Shield of California
Si pagó de su bolsillo por un medicamento recetado en una farmacia no participante, use el formulario de reembolso directo para miembros (DMR, por sus siglas en inglés) adecuado a continuación para presentar una reclamación para recibir un reembolso. Para obtener más información, visite la sección de preguntas frecuentes sobre las reclamaciones y los beneficios de medicamentos.
Formulario de DMR de Medicare, inglés (PDF, 2173 KB)
Formulario de DMR de Medicare, español (PDF, 440 KB)
Formulario de DMR comercial, inglés (PDF, 218 KB)
Formulario de DMR comercial, español (PDF, 1.5 MB)
Formulario de pedido de la farmacia de servicio por correo CVS Caremark
Obtenga información sobre cómo obtener sus medicamentos de mantenimiento a través de CVS Caremark visitando la página de la farmacia de servicio por correo.
Formulario de pedido de servicio por correo, inglés (PDF, 1.5 MB)
Formulario de pedido de servicio por correo, español (PDF, 1.1 MB)
Y0118_22_513A_C 09152022
Fecha de la última actualización de la página: 28 de febrero de 2023
© Blue Shield of California 1999-2023. Todos los derechos reservados. Blue Shield of California es un miembro independiente de Blue Shield Association.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios.
El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario.
The company complies with applicable state laws and federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people, or treat them differently on the basis of race, color, national origin, ethnic group identification, medical condition, genetic information, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, mental disability, or physical disability. La compañía cumple con las leyes de derechos civiles federales y estatales aplicables, y no discrimina, ni excluye ni trata de manera diferente a las personas por su raza, color, país de origen, identificación con determinado grupo étnico, condición médica, información genética, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad, ni discapacidad física ni mental. 本公司遵守適用的州法律和聯邦民權法律，並且不會以種族、膚色、原國籍、族群認同、醫療狀況、遺傳資訊、血統、宗教、性別、婚姻狀況、性別認同、性取向、年齡、精神殘疾或身體殘疾而進行歧視、排斥或區別對待他人
Información sobre no discriminación.
Blue Shield of California 601 12th Street, Oakland, CA 94607.
